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Therac-25事件
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[[File:Therac-25事件.jpeg|有框|右|<big>Therac-25事件</big>[https://pic2.zhimg.com/v2-06b1e312d95c21e0e4798efc36c4b2cd_1440w.jpg?source=172ae18b 原图链接][https://zhuanlan.zhihu.com/p/115641289 来自 知乎 的图片]]] '''Therac-25事件'''是在软件工程界被大量引用的案例。Therac-25是加拿大原子能有限公司(AECL)所生产的放射线疗法机器,在Therac-6和Therac-20之后推出(以往的Therac-6和Therac-20是加拿大原子能有限公司和法国的CGL公司合作开发)。在1985年到1987年之间,在[[美国]]及[[加拿大]]至少有六起和Therac-25相关的医疗事故<ref>[https://www.sohu.com/a/406924756_120689403 放疗事故回顾:Therac-25案例 ],搜狐,2020-07-10</ref>,因为软件设计时的瑕疵,使病人受到了过量的辐射。软件的瑕疵是因为竞争危害(二个同时进行程式之间时序[[冲突]]造成的问题),有瑕疵时会使病患接受到比正常剂量高一百倍的[[辐射]],因此造成患者死亡或重伤。 此一事故突显了安全关键系统若使用软件控制时的潜在危险性,也是软件工程及[[医学信息学]]的经典案例。另外因为[[工程师]]的过度自信,而且没有进行适当的尽职调查来修复已知的软件问题,这也是一个极端的例子,工程师因为对其初期的工程过度自信,没有相信终端用户提出的问题,最后产生了严重的结果。Therac-25事件也因而唤醒软件开发工程化管理方法论的省思。 ==设计== Therac-25可以进行二种[[放射线]]疗法: *直接[[电子束]]疗法,会在短时间内给予短剂量的高能(5 MeV至25 MeV)电子束。 *百万伏特级[[X射线]]疗法,会将高[[能量]](25 MeV)电子撞击特定物质,以产生X射线。 若是要进行直接电子束疗法,设备会直接产生低能量的电子束,利用[[电磁铁]]扫描方式让电子束分散到[[安全]]的剂量范围。若是要进行百万伏特级X射线疗法,设备会转动四个零件调整电子束的路径,使电子束进入X射线腔中,而X射线腔也有设备会侦测电子束的强度。 ==问题描述== 此事件发生时,所发射的是高能量的电子束,而不是预期的低能量电子束,而且设备对应的零件没有让电子束进入X射线腔中。以前的机种有[[硬件]]互锁机制以避免这种情形发生,而Therac-25取消了硬件互锁机制,为了安全起见改用软件的互锁机制。软件互锁机制在有竞争危害时会失效。其缺陷如下:有一个测试程序中一字节的计数器常常会溢位,若操作员恰好在[[计数器]]溢位时输入命令,软件互锁机制会失效<ref>[https://zhuanlan.zhihu.com/p/115641289 软件工程的史前时代 -- Therac-25 事件],知乎</ref>。 高能量的电子束给予的能量是理想[[辐射剂量]]的100倍,是可能会造成β辐射的致命剂量。患者Ray Cox描述其[[感觉]]像“强烈的电击”,他因此尖叫跑出诊疗室。几天后病人开始出现辐射灼伤,病人也开始出现辐射过量的症状,其中有三个[[病患]]后来因为辐射过量而死亡。 ==视频== ===<center> Therac-25事件 相关视频</center>=== <center>Lecture 35_ Therac-25</center> <center>{{#ev:youku|id_XODY0NzA4MTY4|560|center}}</center> ==参考文献== [[Category:科學生物事件]]
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