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膽道梗阻(obstruction of biliary tract)指膽汁排出道的任何一段因膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病,造成膽汁排泄不暢,甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻。表現為黃疸,伴上腹隱痛,發冷發熱,腹痛性質一般為脹痛絞痛為主,有時絞痛為顯著症狀,既往有反覆發作的病史,一般都呈急性和亞急性的症狀出現。治療應注意肝臟功能變化。[1]

病因及常見疾病

膽道梗阻是外科急腹症中死亡率較高的一種疾病,多數繼發於膽管結石和膽道蛔蟲症。但膽管狹窄和膽管腫瘤等病變有時亦可繼發此症。上述疾病造成膽管阻塞,膽汁鬱積,以及繼發細菌感染。致病菌幾乎都來自腸道,經乏特壺腹或經膽腸吻合口的通道逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴通道進入膽道。致病菌主要為大腸桿菌,克雷白菌,糞鏈球菌和某些厭氧菌。

在原有結石等阻塞性疾病的基礎上發生膽管感染,膽管黏膜充血水種,加重膽管的梗阻,膽汁逐漸變成膿性,膽管內的壓力不斷增高,梗阻近側的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下,肝臟可腫大,肝內小膽管及周圍的肝實質細胞亦可發生炎性改變。肝細胞產生大片壞死,可形成肝內多發性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由於膽管內高壓造成肝內毛細膽管破潰,膿性膽汁甚至膽栓即由此經肝內血竇進入血循環,造成菌血症和敗血症。少數還可發生肺部膿性栓塞。在後期,可發生感染性休克、肝腎功能衰竭或瀰漫性血管內凝血等一系列病理生理性變化,此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重症膽管炎。這些病理改變一旦發生,即使手術解除了膽管高壓,但在肝實質和膽管仍會留下損害。[2]

鑑別診斷

引起梗阻性黃疸的疾病大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。

良性疾病

以膽道結石為最常見,其次還有膽道炎症性狹窄如十二指腸乳頭狹窄急慢性膽管炎等,膽道良性腫瘤膽總管囊腫等。這些良性病變黃疸的出現,其突出的伴隨症狀為上腹隱痛,發冷發熱,腹痛性質一般為脹痛絞疼為主,有時絞疼為顯著症狀,既往有反覆發作的病史,一般都呈急性和亞急性的症狀出現。

惡性疾病

包括各種發生於膽總管部位的原發和轉移癌,常見的有膽管癌胰頭癌十二指腸乳頭癌等。惡性腫瘤的病變一般都呈慢性過程,為無痛性黃疸,不引起患者重視,往往就醫很晚,大都在1~2個月左右,伴隨症狀一般不典型,胰頭癌往往以右上腹痛為突出的症狀,但疼痛較輕,一般都是以隱痛、鈍痛為主,而膽管癌則以腹脹、消化不良、食慾下降為主要症狀,十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血症狀為主。這些非特異性症狀不引起患者重視,同時也誤導醫生的診斷,從而延誤病情,應當引以為戒。另外還有少見的膽囊管結石壓迫膽總管引起梗阻性黃疸(Mirizzi綜合徵)。[3]

檢查

膽道梗阻常用檢查:

  1. 經皮經肝膽道造影術;
  2. 膽道鏡檢查;
  3. 靜脈膽道造影;
  4. 膽道造影;
  5. 心電圖。

預防

  1. 注意肝臟功能變化:AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害,目前監測方法尚不能及早發現肝功能衰竭,多在出現精神症狀、肝性腦病後作出診斷,因此必須高度重視各種臨床性狀,準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。AFC時,由於肝細胞、毛細膽管受損害,膽汁分泌與重吸收都受影響,有時膽汁量多,每天可多達4000~7000ml,顏色淡,可引起大量水與電解質丟失,進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流後,腸道內膽鹽明顯減少,不能有效地抑制細菌繁殖和內毒素,而大量內毒素經門靜脈至肝內,可進一步加重肝臟的損害,口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要,卡那黴素可抑制腸道細菌,使肝內的內毒素量明顯減少。[4]
  2. 防止腎功能衰竭:由於感染、中毒、脫水、電解質失調以及高膽紅素血症常導致腎臟的損害。腎功能衰竭的臨床判定指標雖然明確,多能及早發現,但腎臟不像肝臟那樣具有較大儲備力,一旦發生衰竭,救治亦比較困難,因此應注意預防腎功能衰竭和對腎臟的監護。應在充分補足液體量的同時間斷應用利尿藥,以利於排除毒性物質、「沖洗」沉積於腎小管內的膽栓。當少尿或無尿時,應給予大劑量呋塞米(速尿)(400~500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛爾(心得安),也可用微量泵持續靜脈泵入多巴胺。多尿期更應注意利尿藥的合理使用,應逐漸減少藥量,並及時補充水及電解質的丟失。
  3. 預防呼吸功能衰竭:呼吸功能衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標,一旦症狀明顯,肺功能障礙處於不可逆狀態,往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續正壓呼吸(PEEP),以提高組織的氧供應。

中西醫結合治療

祖國醫學認為急性梗阻性化膿性膽管炎屬黃疸範疇,病因為濕熱。按其臨床症狀可歸納為「痛、熱、黃、厥」四大症征。其發病機制為濕熱瘀結,瘀久化熱,久熱成膿,熱毒熾盛,熱極而易轉為熱厥。因膽為六腑之一,宜瀉而不藏,性喜疏達,以通為用。故治療原則應標本兼治,以通為用。可將其治法歸納為3個方面:

  1. 扶正養陰、回陽救逆:適用於休克期。常與西醫的各種抗休克措施配合應用,可選用生脈散、複方丹參注射液、參附湯。
  2. 清熱解毒、涼血散血:在於抗感染和減輕各種毒血症狀和出血傾向,常與西醫的抗菌藥物和激素等配合應用;
  3. 通里攻下、利膽排石:主要採用瀉藥和利膽的中藥,可選用清膽湯、膽道排石湯。

根據中醫辨證原則,扶正祛邪清熱解毒舒肝利膽活血化瘀,健胃健脾等,調理和改善機體臟器功能,提高抗病能力,增強免疫和清除內毒素,防治併發症,提高治癒率。

治療原則

一般為解痙止痛抗感染治療,必要時手術治療。要注意以下情況:

注意肝臟功能變化

AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害,目前監測方法尚不能及早發現肝功能衰竭,多在出現精神症狀、肝性腦病後才作出診斷,因此必須高度重視各種性狀,準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。由於肝細胞、毛細膽管受損害,膽汁分泌與重吸收都受影響,有時膽汁量多,每天可多達4000~7000ml,顏色淡,可引起大量水與電解質丟失,進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流後,腸道內膽鹽明顯減少,不能有效地抑制細菌繁殖和內毒素,而大量內毒素經門靜脈至肝內,可進一步加重肝臟的損害,口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要,卡那黴素可抑制腸道細菌,使肝內的內毒素量明顯減少。

防止腎衰竭

由於感染、中毒脫水、電解質失調以及高膽紅素血症常導致腎臟的損害。腎臟不具有較大儲備力,一旦發生衰竭,救治亦比較困難,因此應注意預防腎功能衰竭和對腎臟的監護。應在充分補足液體量的同時間斷應用利尿藥,以利於排除毒性物質、"沖洗"沉積於腎小管內的膽栓。當少尿或無尿時,應給予大劑量呋塞米(速尿)(400~500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛爾(心得安),也可用微量泵持續靜脈泵入多巴胺。多尿期更應注意利尿藥的合理使用,應逐漸減少藥量,並及時補充水及電解質的丟失。

預防呼吸衰竭

呼吸衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標,一旦症狀明顯,肺功能障礙處於不可逆狀態,往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續正壓呼吸(PEEP),以提高組織的氧供應。

視頻

如何治療膽道梗阻

參考文獻