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《傷寒論》卷第三 辨太陽病脈證並治中

《傷寒論》卷第三 辨太陽病脈證並治中

目錄

【原文】

太陽病,項背強几几,無汗惡風,葛根湯主之。

【譯文】

太陽病,項背部拘緊不柔和,不能自如俯仰,且無汗畏風的,用葛根湯主治。

【評析】

本條講太陽經脈不利表實的症治。

葛根湯方 葛根四兩、麻黃三兩(去節)、桂枝二兩(去皮)、生薑三兩(切)、甘草二兩(炙)、芍藥二兩、大棗十二枚(擘)。 右七味,以水一斗,先煮麻黃葛根,減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,復取微似汗,余如桂枝法將息及禁忌,諸湯皆仿此。

【原文】

太陽與陽明合病①者,必自下利,葛根湯主之。

【注釋】

①合病:兩經或三經症候同時出現,謂之合病。

【譯文】

太陽與陽明兩經同時感受外邪而發病,出現發熱、畏寒、頭痛無汗等表症,又見腹瀉的,用葛根湯主治。

【評析】

本條講因風寒表邪而致下利的治法。 太陽為表症,陽明為里症,表里症同時出現,因名二陽合病。一般把陽明病專屬於胃腸燥實症,是片面的說法。手陽明大腸,足陽明胃,所謂陽明病,就是胃與大腸病,熱實症為陽明病,虛寒症也是陽明病。本條二陽合病的陽明病就是指下利症而言,而不是腸腑燥實症。這種下利,是因感受風寒之邪內迫陽明大腸所致,所以治宜葛根湯解肌發表,表邪外解則利自可止。這一治利方法,後世稱為「逆流挽舟。」

【原文】

太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。

【譯文】

太陽與陽明合病,沒有下利,但有嘔吐的,用葛根加半夏湯主治。

【評析】

本條講因風寒表邪犯胃致嘔的治法。

葛根加半夏湯方 葛根四兩、麻黃三兩(去節)、甘草二兩(炙)、芍藥二兩、桂枝二兩(去皮)、生薑三兩(切)、半夏半升(洗)、大棗十二枚(擘)。 右八味,以水一斗,先煮葛根、麻黃,減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗。

【方解】

王晉三:葛根湯,升劑也。半夏辛滑,芍藥收陰,降藥也。太陽陽明兩經皆病,開闔失機,故以升降法治之。麻、葛、姜、桂其性皆升,惟其升極即有降理寓於其中,又有芍藥、甘草墊安中焦,再加半夏以通陰陽,而氣遂下,嘔亦止,是先升後降之制也。

【原文】

太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促①者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。

【注釋】

①脈促:脈勢急促。

【譯文】

太陽病,症屬桂枝湯症,本當用汗法,醫生卻反用下法,導致腹瀉不止,脈象急促、短促的,是表症尚未解除的表現,若出現氣喘、汗出等內熱症的,用葛根黃芩黃連湯主治。

【評析】

本條講陽明腸熱下利的症治。 太陽病的桂枝症,即頭痛發熱,惡風寒,自汗出,脈浮緩之中風症,本當用桂枝湯解肌,而醫者誤用下法,以致表邪內陷而下利不止。但由於體質不同,雖然下利,卻有兩種不同情況:其一是正氣猶有餘力鼓邪外出,脈促正是正氣抗邪於表的反應,所以說脈促者表未解也,仍當助其抗邪外出之勢而治以發汗解表;其二如果在下利的同時,又發生喘而汗出,則表明里熱偏盛,熱逆於肺則氣喘,熱蒸津液外泄則汗出,熱迫於腸而下利,治療則當清泄腸熱為主,宜用葛根黃芩黃連湯。腸熱一除,則下利與喘汗均愈。

葛根黃芩黃連湯方 葛根半斤、甘草二兩(炙)、黃芩二兩、黃連三兩。 右四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。

【原文】

太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。

【譯文】

太陽病,頭痛、發熱、身體疼痛,腰痛,關節疼痛,怕風,無汗而氣喘,脈浮緊的,屬太陽傷寒症,用麻黃湯主治。

【評析】

本條講太陽傷寒的主症與主方。

麻黃湯方 麻黃三兩(去節)、桂枝三兩(去皮)、甘草一兩(炙)、杏仁七十個(去皮尖)。 右四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。

【原文】

太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯主之。

【譯文】

太陽與陽明同時感受外邪而發病,氣喘而胸部出現脹悶者,表明表邪鬱閉較甚,病情偏重於表,不可攻下,宜用麻黃湯發汗解表。

【評析】

本條講太陽陽明合病喘而胸滿的治法。 胸部外連太陽,下接陽明,太陽病風寒外束,可發生氣喘,陽明里熱熏蒸,也可發生氣喘,但陽明之喘必與腹滿同見,今不是腹滿,而是胸滿,則表明不是陽明里實之喘,故禁用攻下,而應治以宣肺解表,故宜用麻黃湯發汗,表邪解則喘滿自除。

【原文】

太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之;服之則厥逆①,筋惕肉瞤②,此為逆也。

【注釋】

①厥逆:四肢厥冷。 ②筋惕(tì)肉瞤(shùn):筋肉跳動,由於亡陽脫液,筋肉得不到煦濡所致。

【譯文】

太陽中風症,脈象浮緊,發熱,惡寒,周身疼痛,汗不得出而煩躁不安的,用大青龍湯主治之。假使脈象微弱,汗出惡風的,不可服大青龍湯;萬一誤服了,就會發生四肢厥冷,筋肉跳動,這是因誤治而病情加劇的表現。

【評析】

本條講大青龍湯症的主要脈症,與大青龍湯的禁例,以及誤用的變症。 脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出,都是麻黃湯症,所不同的只煩躁一症,這是肌腠鬱閉較甚,而里有鬱熱的緣故,因而在麻黃湯的基礎上,加重麻黃用量治其表閉,更加石膏以清里之鬱熱,但僅熱郁於經,還未達到胃燥津傷的程度,所以又佐以姜、棗益脾溫胃,以防石膏寒中之弊。如藥中病機,很快就可汗出煩除熱退,諸症均愈。狀其藥效的迅速,猶如龍之升天而行雲雨,因而方名大青龍湯。

大青龍湯方 麻黃六兩(去節)、桂枝二兩(去皮)、甘草二兩(炙)、杏仁四十枚(去皮尖)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)、石膏如雞子大(碎)。 右七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉粉之。一服汗者,停後服,汗多亡陽,遂虛,惡風煩躁,不得眠也。

【原文】

傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍①有輕時,無少陰證②者,大青龍湯發之。

【注釋】

①乍:助亞切,忽也,猝也。 ②無少陰證:沒有少陰陰盛陽虛的症候。

【譯文】

外感風寒之邪,症見脈象浮緩,身體不疼痛,僅感沉重,偶有減輕,若有發熱、畏寒、無汗、煩躁等大青龍湯症主症,而又無少陰陽衰陰盛徵象的,可以用大青龍湯發汗解表兼以清里。

【評析】

本條為大青龍湯症的變局。

【原文】

傷寒表不解①,心下有水氣,乾嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎②,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。

【注釋】

①表不解:表症還沒有解除。 ②噎(yē):食時發生噎塞。

【譯文】

傷寒,表症未解,心胸之下有水飲之邪,病人乾嘔、發熱、咳嗽,或兼口渴,或兼下利,或兼噎塞,或兼小便不利,少腹滿,或兼氣喘等,用小青龍湯主治。

【評析】

本條講傷寒表症兼有水氣的主要症候治法主方。 傷寒表不解,也就是說頭痛身疼、惡寒發熱無汗等表症沒有解除。心下有水氣,指胃脘部有飲邪。水飲阻中,以致胃氣逆而乾嘔,水氣侵肺,則肺失宣開而咳嗽。乾嘔發熱而咳,是外有表邪內挾水飲的主要見症。然而水飲之邪隨氣升降,無處不到,或逆於上,或積於中,或滯於下,各隨其所至而為病,因而又有或然諸症。或水蓄而津液不升,則發生口渴,或水漬入腸而發生腹瀉,或水氣逆於上,則為噎為喘,或水氣留於下,則為小便不利、少腹滿。喘症為肺氣閉郁,雖同麻黃湯症,但更主要的原因是水氣射肺,與單純風寒束肺有別。這五個或有症雖差異很大,但都是外寒內飲所致,所以都治以小青龍湯。

小青龍湯方 麻黃(去節)、芍藥、細辛、乾薑、甘草(炙)、桂枝各三兩(去皮),五味子半升,半夏半升(洗)。 右八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。若渴,去半夏加栝樓根三兩。若微利,去麻黃加蕘花如一雞子熬令赤色。若噎者,去麻黃加附子一枚炮。若小便不利少腹滿者,去麻黃加茯苓四兩。若喘,去麻黃加杏仁半升去皮尖。且蕘花不治利,麻黃主喘,今此語反之,疑非仲景意。 臣億等謹按小青龍湯大要治水。又按《本草》蕘花下十二水,若水去利則止也。又按《千金》形腫者應內麻黃,乃內杏仁者,以麻黃髮其陽故也,以此證之,豈非仲景意也。

【原文】

傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴;服湯已,渴者,此寒去欲解也;小青龍湯主之。

【譯文】

外感病,表症未解,水飲停聚,出現咳嗽、氣喘、發熱、畏寒、口不渴的,可用小青龍湯主治。若服小青龍湯後口渴的,是外寒得去,內飲得化,為病情將要解除的徵象。

【評析】

本條講服小青龍湯之後,發生口渴,是飲邪去而病將解的徵兆。

【原文】

太陽病,外證①未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

【注釋】

①外證:就是表症。《淮南子•精神訓》說:「外為表而內為里。」有人認為外症的涵義較廣,表症的含義較狹。其實外與內相對而言,與表里並沒有大的區別。

【譯文】

太陽病,在外的表症未解,脈象浮弱的,仍當解以汗法,宜用桂枝湯。

【評析】

本條講脈症合參,據脈定治。 太陽病表症未解,治當解表,但表症有表虛、表實之異,解表法有開腠發汗調和營衛的不同,必須辨別清楚。表虛表實之辨,除根據汗之有無以外,脈象有着重要的參考價值,本條正是以脈象為辨證的依據,太陽表實症,脈多浮緊有力,表虛症則多浮而無力,所謂脈浮緩,脈陽浮陰弱,都屬之。今脈浮弱,可以肯定不是表實症,因而宜用桂枝湯解肌發汗。

【原文】

太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴、杏仁湯主之。


【譯文】

太陽表症,誤用攻下法,表症未除,而又出現輕度氣喘的,這是表邪鬱閉、內迫於肺的緣故,用桂枝加厚朴杏仁湯主治。

【評析】

本條講太陽病下後微喘的辨治。 太陽表症誤用了下法,發生微喘,這是正氣尚能與欲陷之邪抗爭,也是其氣上沖的一種表現,所以知邪未內陷而仍在表,治療當然仍須解表,如屬表虛症,則宜桂枝湯。然而畢竟肺氣上逆失降,故又隨症加入厚朴、杏仁以降肺氣。

【原文】

太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。

【譯文】

太陽病,當表症沒有解除的時候,切不可用瀉下的方法。如果使用下法,就違反了治療規律而使病變加劇。想要解除表症,宜用桂枝湯。

【評析】

本條講太陽表症的治療宜忌。 表症治當解外,里實症治當攻下。本條着重指出外症未解者,不可攻下,就是針對着表里症兼見而言的。至於用桂枝湯,只曰「宜」,不曰「主之」,不過舉出一方為代表,還當隨症加減化裁。

【原文】

太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當須解外則愈。宜桂枝湯。

【評析】

本條講汗下後浮脈未變,仍當解表。 太陽病,使用汗法後,表症未除,理應尋求表未解的原因,是否為汗不如法,或是病重藥輕,暫時藥力未到,還是病人體質關係等,找出未效的主要原因,然後確定方藥。因為也有一汗再汗而表仍未除的,桂枝湯後服法就交代得頗為清楚。可是有些醫生一見服解表藥未解,即懷疑病邪入里,而輒用下法,果真病屬里實,用下法是應該的,不知脈浮為病勢在表,不應下而遽用下法,誅伐無過,必致正傷邪陷,病變叢生;所幸其人正氣尚強,表邪未陷,沒有出現結胸、下利等變症,其脈仍見浮象,表明邪仍在外,這時仍可治以解外的方法,宜用桂枝湯。本條主要為了糾正不重視辨證單,靠習慣用藥的陋習,所以不厭其煩地反覆論述,確實是苦口婆心,有些注家只着眼於文字方面,以至目為錯簡訛誤,未免偏見。

【原文】

太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。

【譯文】

太陽表症,脈象浮緊,發熱,周身無汗,如果自動發生鼻衄的,就可以獲得痊癒。

【評析】

本條講太陽表實症,可能通過鼻衄而自愈。 脈浮緊,發熱無汗,為麻黃湯症,雖然未提惡寒,但既雲脈浮緊,則必有惡寒。身無汗,表氣閉塞,邪氣既不能從汗外泄,勢必發生自衄的症候。鼻衄後邪氣得泄,因而獲得痊癒。

【原文】

脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須①表里實,津液自和,便自汗出愈。

【注釋】

①須:等待的意思。

【譯文】

脈象浮數的,照理應當使邪氣從汗出而解,假使誤用下法,以致發生身體重、心悸動的,就不可再用發汗方法。應該是自動汗出,其病乃得解除。所以是這樣,因為尺脈微弱,這是里氣不足的標誌,等待表里之氣趨於恢復,津液通和,便會自動汗出而愈。

【評析】

本條講表症誤下後,見身重、心悸、尺脈微的,不能再用發汗,可以等待自汗出而愈。 此舉脈象浮數的表症,誤用攻下,里氣因下而虛,出現身重心悸尺脈微弱,此時即使邪未全陷而表症仍在,也不可用發汗法,否則,必犯虛虛之戒而生他變。特提出「尺中脈微」,表明脈症必須合參的重要意義。不過本條的里虛程度尚不太甚,所以可等待里虛自復,津液自和,就可能自汗出而愈,此即《內經》「待其來復」之旨。前條脈澀,為表郁而營衛滯澀之徵,故須更發汗始愈;本條脈微,為里氣虛弱,故不可發汗,當待其自汗出而愈。

【原文】

脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之;假令尺中遲者①,不可發汗。何以知其然,以榮氣不足,血少故也。

【注釋】

①尺中遲者:尺脈的至數一息不足四至,與緊相較,應是遲而無力。

【譯文】

脈象浮緊的是太陽傷寒症的脈象,照理應當出現身體疼痛等太陽傷寒見症,宜用發汗法來解表祛邪。如果尺部脈遲的,則不能發汗。為什麼呢?因為遲脈主營氣不足、陰血虛少,發汗會更傷營血,引起變症。

【評析】

本條講營虛血少,不可發汗。 脈浮緊,身疼痛,為太陽傷寒的典型脈症,照理應當發汗使邪從表解,但是,必須寸關尺三部脈俱緊,邪實而正不虛始為切當,如果尺脈不緊,汗法就當慎用。前條因誤下里虛,尺脈微,不可發汗;本條尺脈遲,亦不可發汗。因為尺脈遲,是營血不足的徵象。《內經》說「奪血者無汗」,汗與血有着密切而不可分離的關係,所以營血不足患者,不可單純使用汗法,否則就會營血更傷而發生其他變症。這裡的尺中脈遲,乃與緊相較而言,不能單從至數理解,應含有微弱無力的精神在內,可與尺中脈微互參。既然是營血不足,那麼,後世的養血發汗方法,當可斟酌使用。


【原文】

脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。

【譯文】

脈象浮,是病邪在表,可以用麻黃湯以發其汗。

【評析】

本條講表症脈浮,可以發汗。 正氣抗邪於表,故脈應之而浮,因此,見到浮脈,即知邪在表,治當發汗解表。前已有「脈但浮者,與麻黃湯」,和本條的精神是一致的。然而必須明確這類突出脈象的條文,並非單純憑脈定治,只是通過脈象說明病機、病勢,因而舉脈略證,臨床仍當脈證合參,決不能僅據脈浮就用麻黃湯,何況同是脈浮,也有浮緊有力與浮緩無力的區別,浮緊才是麻黃症的脈,所以必須掌握論中文字的特點,才能避免局限片面,才能求得深入理解與獲得完整的認識。

【原文】

脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。

【譯文】

脈象浮而數的,主病在表,治療可用發汗法,如見發熱、畏寒、頭身疼痛、無汗等太陽傷寒見症的,適宜用麻黃湯。

【評析】

本條講表症脈浮數,也可用麻黃湯發汗。

【原文】

病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾;以榮行脈中,衛行脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。

【譯文】

病人經常自汗出的,這是營氣和,但營氣雖和,而在外的衛氣不和,由於衛氣不能與營氣諧和,所以常自汗出。因為營行於脈中,衛行於脈外,可以再用發汗的方法,使營衛趨於協調而愈,宜用桂枝湯。

【評析】

本條說明營衛不和所致常自汗出的病理特點與治療方法。

【原文】

病人髒無他病,時發熱,自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。

【譯文】

病人內臟沒有其他的疾病,時而發熱,自汗出而不能痊癒的,原因是衛氣不和,不能衛外為固。可在病人發熱汗出之前,用桂枝湯發汗,使營衛重趨調和,病則可愈。

【評析】

本條講因衛氣不和而時熱汗出的治法。

【原文】

傷寒,脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。

【譯文】

太陽傷寒,脈象浮緊,沒有及時發汗,因而發生鼻衄的,仍可用麻黃湯主治。

【評析】

本條講表症失汗致衄,雖衄而表仍未解的治法。 文中只提出傷寒脈浮緊,也屬於舉脈略症,惡寒發熱,頭痛身疼無汗等表實症狀,是必然具有的;唯因沒有及時使用麻黃湯以發其汗,以致表邪郁遏,無從宣洩,上迫陽絡而為鼻衄。但衄後表症仍在,可知邪未從衄解,此時決不能見衄治衄,而用涼血泄熱方法,仍宜治其表閉,表實症得解,則衄血自止。至於是否用麻黃湯原方?應根據當時的具體情況決定,但是,治療大法是應該遵循的。

【原文】

傷寒,發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。

【譯文】

傷寒發汗後,表症已經解除,過了半日,病人又發熱煩擾,脈象浮數的,可以再發其汗,宜用桂枝湯。

【評析】

本條講汗解之後,表症復作的治法。 傷寒發汗後,脈靜身涼,為表症已解;但半日左右,又覺心煩,而且脈象浮數,乃表症又作,未提惡寒、發熱、頭痛等症,當是屬於省文。所以會表症復作,可能有兩個方面的因素,一為余邪未盡,復行聚合;二為汗出後調護不慎,復感外邪。但不論其何種原因,汗解之後必然肌腠疏鬆,故只宜桂枝湯解肌,而不須麻黃湯發汗。

【原文】

凡病若發汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽自和者,必自愈。

【譯文】

任何疾病,用發汗法,或涌吐法,或瀉下法治療,而致耗血、傷津液的,若陰陽能夠自趨調和的,則一定會痊癒。

【評析】

本條講誤治而亡血傷津的自愈機轉。 凡病,當指中風、傷寒等各種病症而言。若發汗、若吐、若下之「若」字,意同「或」字,假設不定之辭。汗、吐、下都是治病的大法,但如使用不當,或用之太過,便能傷及正氣,耗損津液。「亡」,喪失的意思,所謂亡血,並不是指吐血、衄血等失血症狀,意為血液損傷,實質上與亡津液相近,因為血與津液都屬於陰,津液耗損之後,血液亦必損傷。陰陽本來是相對存在的,陰陽協調則健康無病,若一方偏盛或一方衰弱,就會發生疾病。本條意在示人由於汗吐下而致血與津液受到一定損傷時,但只要陰陽尚能協調,則仍具有自我康復的能力,亦能漸趨於恢復。

【原文】

大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也;勿治之,得小便利,必自愈。

【譯文】

經過峻烈的瀉下之後,又用發汗的方法,以致小便不利的,這是損傷了津液的緣故。不可用利小便方法去治療,得到津液復而小便利,就可自然痊癒。


【評析】

本條講亡津液小便不利的治禁。 下法瀉有形的燥結,燥結去則津液不致再傷而得保存下來,故有「急下存陰」的理論。設非里實而誤用下法,則損傷津液,故又有「數下亡陰」之說。發汗可使邪自表出,但汗出多而津液外泄,不僅傷陽,也能損傷陰液。今大下之後,又用發汗,必致津液大傷,因而小便不利,所以說,小便不利者,亡津液故也。這種小便不利,與蓄水症小便不利的性質完全不同,千萬不可用利水方法,否則必津液更加損傷,因此,特提出「勿治之」的告誡。所謂勿治之,是指不可用利小便的方藥,根據具體情況,採用一些滋陰養液的藥物,還是應該的,不應拘執「必自愈」而消極等待。

【原文】

下之後,復發汗,必振寒①,脈微細。所以然者,以內外俱虛故也。

【注釋】

①振寒:戰慄惡寒的意思。

【譯文】

瀉下之後,又行發汗,出現畏寒戰慄、脈象微細的,這是誤下復汗,導致陰陽俱虛的緣故。

【評析】

本條講內外俱虛的脈症特點。 誤下則里氣虛,誤汗則表陽傷,下後又復發汗,因而表里俱虛,表陽虛則戰慄惡寒,里虛則脈象微細,所以然者,以內外俱虛故也,就是對戰慄惡寒與脈微細病機的補充說明。從本條脈症來看,陰陽兩虛應以陽虛為主,隨症擬治,當用姜附扶陽,人參益陰。有認為誤下傷陰在前,為一誤;誤汗亡陽在後,為再誤,所以傷陽較傷陰為重,此僅據治療方法的先後來推論病機,只能作為參考,不足作為根據。

【原文】

下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。

【譯文】

誤用瀉下之後,又誤發其汗,致腎陽虛弱,病人出現白天煩躁、不能安靜睡眠,夜晚精神委靡昏昏欲睡而不煩躁;不作嘔,無口渴,無表症,脈象沉微,身有微熱的,用乾薑附子湯主治。

【評析】

本條講因治誤導致陽虛陰盛症的辨治。

乾薑附子湯方 乾薑一兩、附子一枚(生用,去皮,切八片)。 右二味,以水三升,煮取一升,去滓頓服①。

【注釋】

①頓服:煎成的藥液,一次服完。

【原文】

發汗後,身疼痛,脈沉遲①者,桂枝加芍藥生薑各一兩,人參三兩新加湯主之。

【注釋】

①脈沉遲:沉是脈重按才得,遲是脈跳動的頻率緩慢。

【譯文】

太陽病用發汗法以後,身體疼痛,脈象沉遲的,用桂枝加芍藥生薑各一兩,人參三兩新加湯主治。

【評析】

本條講汗後氣陰損傷身痛的症治。 身疼痛為太陽表症之一。經過發汗治療以後,如果表症已解,身疼即當隨愈,若身疼未除,脈仍浮緊,則表症續在,還當續與解表。現在身體雖痛,但脈不浮緊,而是沉遲,浮脈主表,沉脈主里,浮緊為表寒實,沉遲為里虛,可見這一身疼不是衛閉營郁,而是營血虛而經脈失養。成無己說:「脈沉遲者,營血不足也。」

桂枝加芍藥生薑人參新加湯方 桂枝三兩(去皮)、芍藥四兩、甘草二兩(炙)、人參三兩、大棗十二枚(擘)、生薑四兩。 右六味,以水一斗二升煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今加芍藥生薑人參。

【原文】

發汗後,不可更行①桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【注釋】

①更行:行,施也,用也。更行,就是再用的意思。

【譯文】

發汗以後,出現汗出、氣喘,而畏寒症狀的,但頭痛等表症已除的,為熱邪壅肺所致,不能再用桂枝湯,可以用麻黃杏仁甘草石膏湯治療。

【評析】

本條講發汗後肺熱作喘的治法。 本條「不可更行桂枝湯」句,應在「汗出而喘,無大熱者」之後,不可誤認為發汗後就不能再用桂枝湯。因為汗出而喘,無大熱,頗似桂枝症兼肺氣上逆,如桂枝加厚朴杏子湯症,實際上迥不相同,彼屬肺寒氣逆,此為肺熱氣閉,假使誤用桂枝劑,則後果不堪設想,所以特鄭重提出「不可更行桂枝湯」,以期引起注意。喘因熱壅肺閉不得宣開,汗出乃熱迫津液外泄,無大熱為熱郁於里,外熱反而較輕,所以治宜麻黃杏仁甘草石膏湯清泄肺熱,宣開肺氣。肺熱除而肺氣暢,則汗出自止,氣喘自平。

麻黃杏仁甘草石膏湯方 麻黃四兩(去節)、杏仁五十個(去皮尖)、甘草二兩(炙)、石膏半斤(碎,綿裹)。 右四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,本雲黃耳柸。

【原文】

發汗過多,其人叉手自冒心①,心下悸②欲得按者,桂枝甘草湯主之。

【注釋】

①叉手自冒心:叉手即兩手交叉,冒即覆蓋之意。指病者雙手交叉覆按於自己的心胸部位。 ②心下悸:即心悸,指心胸部悸動不安。

【譯文】

發汗太甚,汗出太多,致心陽虛弱,病人出現雙手交叉覆蓋心胸部位,心慌不寧症狀的,須用手按捺方感舒適的,用桂枝甘草湯主治。

【評析】

本條講心陽虛心悸的治法。 汗是人體的津液所化,但必須陽氣的鼓動,才能從皮膚汗孔透泄。汗出愈多,則陽氣的消耗也愈多,因而導致心陽虛而心悸不寧。臨床辨證的一般規律是喜按屬虛,拒按屬實,叉手自冒心為喜按,自應屬虛而不屬實,心悸為心陽虛,故治宜桂枝甘草補益心陽。

桂枝甘草湯方 桂枝四兩(去皮)、甘草二兩(炙)。 右二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

【原文】

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚①,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【注釋】

①奔豚:形容悸氣自小腹上衝心胸之勢。

【譯文】

發了汗以後,病人出現臍下跳動不寧,似奔豚將要發作的徵象,用茯苓桂枝甘草大棗湯主治。

【評析】

本條講汗後心陽虛、腎氣動欲作奔豚的症治。

茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤,桂枝四兩(去皮)、甘草二兩(炙)、大棗十五枚(擘)。 右四味,以甘瀾水①一斗,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法:取水二升,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。

【注釋】

①甘瀾(lán)水:又名勞水。

【原文】

發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。

【譯文】

發了汗以後,致脾虛氣滯,腹部出現脹滿的,用厚朴生薑半夏甘草人參湯主治。

【評析】

本條講汗後脾虛氣滯腹滿的治法。 腹部脹滿,有虛實之分,實症腹滿大都因為腸中有形實邪阻滯,必伴有大便秘結不通,腹部硬滿而痛,手不可按,脈象沉實,舌苔黃厚,必須使用下法,有形實邪得去,腹滿始能消除;屬虛的腹滿,大多由於脾陽虛而不振,不能運化輸布,因而腹部膨滿,但是按之不硬,溫熨揉按便覺舒適,脈虛弱無力,或虛大不耐循按,苔薄質淡,大便溏薄不硬,治當益脾助運。本症腹滿,是因發汗陽氣外泄,脾陽虛而氣滯不運所致,當然不是實症,但也不是單純虛症,而是虛中夾實,所以治宜消補兼施,用厚朴生薑半夏甘草人參湯。

厚朴生薑半夏甘草人參湯方 厚朴半斤(炙,去皮)、生薑半斤(切)、半夏半升(洗)、甘草二兩、人參一兩。 右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】

傷寒,若吐、若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩①,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖②者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

【注釋】

①頭眩:頭目昏眩。 ②身為振振搖:身體動搖不定。

【譯文】

傷寒病人,或經過涌吐或經過攻下的治療以後,感覺胃脘部氣逆悶滿,並且氣上沖胸膈,起立時就頭暈目眩,脈象沉緊,此時再用汗法以發其汗,就會影響及於經脈,發生身體振動搖擺,宜用苓桂術甘湯主治。

【評析】

本條講脾虛飲停氣逆的症治。 本條的若吐若下,就是或經過吐,或經過下,並不是吐而又下。吐法、下法都能損傷脾陽,脾虛則水液不能正常輸布,停而為飲,飲邪上凌,阻逆於胸脘之間,所以心下逆滿,氣上沖胸。水飲既阻,清陽不得上升,所以起則頭眩。推想其平臥之時,亦必眩暈,不過,當站立時體位變換,眩暈更加厲害而已。表症全罷而飲邪阻滯於里,所以脈象沉緊。 如果再用發汗,則外傷經脈,經脈虛而飲邪向外侵凌,則經脈瞤動而肢體振振動搖,此與真武湯症的身瞤動,振振欲擗地的病機一樣,都是陽虛水動,只程度略有輕重不同罷了。有些注家把「身為振振搖」專責之陽虛或津液傷,丟開飲邪,恐非確論。

【原文】

發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

【譯文】

經過發汗治療,病還沒有解除,反而惡寒的,這是營衛虛弱的緣故,用芍藥甘草附子湯主治。

【評析】

本條講汗後營衛兩虛的症治。 發汗病不解,是指病還未好,不是指表症未解。表解則不應當惡寒,現在反而見到惡寒,不可誤認作表症,而是衛陽虛的緣故。表症惡寒,必然兼有發熱、頭痛、脈浮等見症,衛陽虛寒,則單見惡寒而不發熱,脈必濡弱或大而無力,二者不難鑑別。然而汗後陽虛,陰液也必然受到一定的耗損,而營陰、衛陽兩虛,所以用芍藥甘草附子湯扶陽益陰,雙方兼顧。

芍藥甘草附子湯方 芍藥、甘草各三兩(炙)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。 右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫三服。疑非仲景方。

【原文】

發汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

【譯文】

經用發汗,或瀉下以後,病仍然未解除,出現煩躁不安、惡寒、肢冷、腹瀉、脈沉微細等症的,用茯苓四逆湯主治。

【評析】

本條講陰陽俱虛煩躁的治法。 本症主方茯苓四逆湯,就其方藥組成來看,實際是四逆加人參湯加茯苓一味,因此,也可以說是乾薑附子湯和四逆湯的加味方。那麼,除煩躁症之外,也可見到這些方劑的主治症候。乾薑附子湯症無表症,脈沉微,四逆湯症厥逆,四逆加人參湯症「惡寒脈微而複利,利止亡血也」,由此,不難推知陽虛心悸、陰虛小便不利等,都可能是本症的兼見症候。總的來說,不外是陽虛液傷,因此用四逆湯以回陽,加人參以復陰,更加茯苓以寧心安神除煩躁。

茯苓四逆湯方 茯苓六兩,人參一兩、附子一枚(生用,去皮,破八片)、甘草二兩(炙)、乾薑一兩半。 右五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。


【原文】

發汗後,惡寒者,虛故也;不惡寒,但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。

【譯文】

發汗以後,怕冷的,這是正氣虛弱的原因;不怕冷,只有發熱等症狀的,是邪氣盛實的表現,應當瀉實和胃,可給予調胃承氣湯治療。

【評析】

本條講汗後有虛實的不同轉歸。 由於患者平素體質有偏陰偏陽的差異,因而同樣在汗出表解之後,卻有着不同的轉歸:一是發熱雖除而仍然惡寒,這不是表邪未盡,而是衛陽虛的緣故,與芍藥甘草附子湯症的病機是一樣的,所以《玉函經》等對此仍作芍藥甘草附子湯主之。二是不惡寒而但發熱,多見於陽盛素質,汗多則傷津,陽明胃腸燥實,所以治宜調胃承氣湯和胃泄熱。 當然,這仍是舉例而言,虛症不一定都宜芍藥甘草附子湯,乾薑附子湯、茯苓四逆湯等都是主治虛症的方劑。實症也不一定只宜調胃承氣湯,還有大承氣湯、小承氣湯、白虎湯等都是主治實症的方劑。所以均應活看,才不致被條文印定眼目。

【原文】

太陽病,發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴①者,五苓散主之。

【注釋】

①消渴:形容口渴之甚,飲不解渴,此處是症狀,不是病名。

【譯文】

太陽表症,使用發汗法,汗出很多,會使津液受到損傷,致胃中津液不足,出現煩躁不安、不能安靜睡眠,口乾想要喝水的,可以給予少量的水,使胃津恢復,胃氣調和,就可痊癒。若出現脈象浮、輕微發熱、怕冷、小便不通暢、口乾飲水而不止,是太陽蓄水症,用五苓散主治。

【評析】

本條講津傷胃干煩躁的調護方法與蓄水症的主症和治法。 太陽病治當發汗,但因汗不如法,大汗出後而發生的兩種情況。一是汗後表症已除,唯因胃中津傷而乾燥,以致煩躁不得眠,這不是里熱傷津,只須注意調護,給予少量的湯水,使其慢慢呷下,以滋潤胃燥,胃中津液恢復則胃氣和,胃和則煩躁自除。切不可大量恣飲,因為胃氣尚弱,恣飲則易釀成蓄水症。這是病後對口渴欲飲調護必須遵循的原則。 二是汗後而表邪未盡,仍然脈浮微熱,但又見到小便不利,消渴,這主要是因恣飲的緣故,飲水太多而脾不轉輸,膀胱水蓄則小便不利,水津不能上布則消渴,愈飲愈渴,飲不解渴,飲入之水似乎已經內消,故稱消渴。此時里有蓄水,外兼表邪,治當運脾布津,溫陽化氣,五苓散為的對方劑。脾之輸轉復,膀胱氣化利,則小便利而蓄水除,津液布而口渴止,里得和而表亦隨解。本症小便不利,當然與膀胱有關,但是水氣之所以蓄而不行,與脾的關係尤切。許多注家囿於繹腑之說,將蓄水症專屬之膀胱腑症,並把五苓散看做太陽腑症的專方,未免以偏賅全。

五苓散方 豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖半、白朮十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)。 右五味,搗為散①,以白飲②和服方寸匕③,日三服,多飲暖水,汗出愈,如法將息。

【注釋】

①散:將藥製成粉末,叫做散。 ②白飲:米湯。 ③方寸匕:古代食具之一,曲柄淺斗,狀如今之羹匙。《名醫別錄》云:「方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落為度。」

【原文】

發汗已,脈浮數,煩渴①者,五苓散主之。

【注釋】

①煩渴:因渴而煩,形容渴之甚。

【譯文】

發汗之後,脈象仍然浮數,並且煩渴的,用五苓散主治。

【評析】

本條補述蓄水症的另一脈症。

【原文】

傷寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。

【譯文】

外感病,發熱汗出而又口渴的,用五苓散主治;口不渴,並見四肢冷、心悸等症的,用茯苓甘草湯主治。

【評析】

本條講五苓散症與茯苓甘草湯症的鑑別。 五苓散症的口渴,是因水氣停蓄,脾失轉輸,膀胱氣化不利,津液不能上布所致,已如上兩條所述;本條更提出茯苓甘草湯症口不渴,以資鑑別。因為茯苓甘草湯症也是里有水汽停蓄,不過水停的部位是在胃中,水津尚能敷布,所以不渴。然而僅據不渴就斷為胃中停水,證據顯然不足,必須找一些其他旁參材料,如「小便利者,以飲水多,必心下悸,小便少者,必苦裡急也」,以及「厥陰篇」「傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯」。不難推知「心下悸」也是茯苓甘草湯症的主症。水停於胃,故治宜溫胃散水。

茯苓甘草湯方 茯苓二兩,桂枝二兩(去皮)、甘草一兩(炙)、生薑三兩(切)。 右四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫三服。

【原文】

中風發熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆①,五苓散主之。

【注釋】

①水逆:因里有蓄水,以致飲水不能受納,飲入隨即吐出的,稱為水逆症。

【譯文】

太陽中風症,經過六七天而不解除,既有發熱、畏寒、頭痛等表症,又有心煩、小便不利等症,若出現口渴想喝水,而喝水即嘔吐,這就叫水逆,用五苓散主治。

【評析】

本條講蓄水而致水逆的症治。 本條蓄水症的病機與以上三條一樣,也應具有汗出、小便不利、脈浮或浮數等脈症,未提屬於省文,「有表里症」,就是這些脈症的概括。

梔子豉湯方 梔子十四個(擘)、香豉四合(綿裹)。 右二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉,煮取一升半,去滓,分為兩服,溫進一服,得吐者,止後服。

桅子甘草豉湯方 梔子十四個(擘)、甘草二兩(炙)、香豉四合(綿裹)。 右三味,以水四升,先煮梔子甘草,取兩升半,內豉,煮取一升半,去滓,分兩服,溫進一服,得吐者,止後服。

梔子生薑豉湯方 小灰包梔子十四個(擘)、生薑五兩、香豉四合(綿裹)。 右三味,以水四升,先煮梔子生薑,取兩升半,內豉,煮取一升半,去滓,分兩服,溫進一服,得吐者,止後服。

【原文】

發汗,若下之,而煩熱①胸中窒②者,梔子豉湯主之。

【注釋】

①煩熱:心中煩悶而熱。 ②胸中窒:胸中塞悶不舒。

【譯文】

發汗過後,或瀉下以後,出現心胸煩熱不適,胸中窒塞不舒的,是熱郁胸膈、氣機阻滯,用梔子豉湯主治。

【評析】

本條講熱郁胸膈症的另一症候。

【原文】

傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛①者,未欲解也,梔子豉湯主之。

【注釋】

①結痛:結塞且有痛感。

【譯文】

外感病經過五六日,用了大劑瀉下藥以後,身熱未退,且感覺心胸部結塞而痛,這是病未解除,可用梔子豉湯主治。

【評析】

本條講熱郁胸膈而心中結痛。 本條症狀,身熱不去,心中結痛,源於大下之後,這與結胸症的成因和主症頗有相似之處,但病理卻迥不相同。結胸症為有形的熱與水結,按之心下石硬,痛不可近,所以用大陷胸湯逐水盪實。本症為無形的熱鬱氣滯,按之心下濡,結塞悶痛,縱然按之痛,亦很輕微,所以用梔子豉湯宣郁除煩。

【原文】

傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。

【譯文】

外感病,使用瀉下藥以後,有心煩不寧、腹部脹悶、坐臥不安症狀出現的,是熱郁胸膈、氣滯於腹,用梔子厚朴湯主治。

【評析】

本條講熱壅胸腹的症治。 本症心煩與梔子豉湯症的虛煩一樣,也是熱郁胸膈,所不同的是,心煩的同時,又有腹部脹滿,這表明熱郁的程度及深入了一層,不僅郁於胸膈,而且壅於腹部,因此,不用豆豉的輕透,只用梔子的泄熱以治心煩,再加厚朴、枳實以行氣除滿。

梔子厚朴湯方 梔子十四個(擘)、厚朴四兩(炙,去皮)、枳實四枚(水浸,炙令黃)。 右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分兩服,溫進一服,得吐者,止後服。

【原文】

傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。

【譯文】

太陽傷寒症,醫生誤用瀉下丸藥峻猛攻下,出現身熱不退,輕度心煩不安,並見腹滿痛便溏等中寒症的,用梔子乾薑湯主治。

【評析】

本條講上焦留熱,中焦虛寒的症治。 本條只提到身熱不去與微煩,與「身熱不去,心中結痛」相較,斷為熱郁胸膈,還與理可通,但斷為中焦虛寒,則毫無依據,唯一理由是方中用了乾薑,以藥測症,乾薑能溫中散寒,必然兼有腹滿時痛等中焦虛寒症狀。至於所以會發生中焦虛寒,不外乎因誤用丸劑大下所致。由此可見,這些理由都不夠充分。從兩味藥相伍來看,實際也具有苦泄辛開作用,梔子泄熱,以辛溫的乾薑佐之,「火郁發之」,能加強宣洩鬱熱效果,臨床用梔子乾薑湯治熱鬱氣滯的脘腹疼痛有卓效,可資佐證。

梔子薑湯方 梔子十四個(擘)、乾薑二兩。 右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分兩服,溫進一服,得吐者,止後服。

【原文】

凡用梔子湯,病人舊微溏①者,不可與服之。

【注釋】

①舊微溏:病人平素大便略微溏薄。

【譯文】

凡是使用梔子豉湯,若平素病人大便稀溏的,應禁止使用。

【評析】

本條講梔子豉湯的禁例。 臨床治病選用方劑,除了必須與症情符合以外,還須注意病人的體質狀況,做到因人而異,才能取得預期的效果。梔子豉湯儘管不是太寒的方劑,但畢竟偏於苦寒,因此遇到脾陽較虛的病人,雖然是熱郁胸膈症,也應當慎重使用,否則,就會損傷脾陽而增加新的病變。

【原文】

太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地①者,真武湯主之。

【注釋】

①振振欲擗地:身體震顫,站立不穩,欲撲倒於地。

【譯文】

太陽病,經用發汗,汗出而病未除,病人仍然發熱,心慌,頭暈目眩,全身肌肉跳動,身體震顫搖晃,站立不穩,像要跌倒,這是腎陽虛弱、水飲泛濫而致,用真武湯主治。

【評析】

本條講腎陽虛而水氣內動的症治。

【原文】

咽喉乾燥者,不可發汗。

【譯文】

病人咽喉乾燥的,不可用辛溫發汗的方法。

【評析】

本條講津液不足的,禁用汗法。 咽喉乾燥,為津液不足的標誌,雖然是太陽表症,也不可使用汗法,特別是辛溫之劑,否則,就會幹燥更甚,發生傷津化熱的許多變症。

【原文】

淋家①,不可發汗,汗出必便血。

【注釋】

①淋家:素患小便淋漓,尿道疼痛的病人。

【譯文】

患淋病很久的病人,多陰虛下焦有熱,不能用發汗法。若誤用發汗,則會引起尿血的變症。

【評析】

本條講腎陰虛膀胱有熱的,禁用汗法。 所謂淋家,指平素患有小便淋澀疼痛,並經常發作的患者,這樣的人,大多腎陰虛而膀胱蘊熱,如慢性膀胱炎、腎盂腎炎等。雖然具有太陽表症,斷不可強發其汗,如果誤用發汗,則腎陰愈虛,膀胱之熱愈熾,邪熱迫血妄行,就會發生尿血。

【原文】

瘡家①雖身疼痛,不可發汗,汗出則痓②。

【注釋】

①瘡家:久患瘡瘍的人。 ②痓:《集韻》雲「風病也」。《正字通》雲「五痓之總名,其症卒口噤,背反張而瘼疚」。一作「痙」。

【譯文】

平素患有瘡瘍的病人,雖然有表症身疼痛,也不可用發汗方法,誤發其汗,就會出現角弓反張,筋脈強急的變症。

【評析】

本條講瘡家營血虛少的,禁用汗法。 久患瘡瘍流膿流血,營血必然虧虛,雖然有表邪身體疼痛,亦不可發汗。因為營血為汗液之資源,若誤用發汗,則已經不足之營血,必更加虧耗,筋脈失去濡養,而強直拘急,成為角弓反張的痓症。

【原文】

衄家,不可發汗,汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴①,不得眠。

【注釋】

①不能眴:眼睛不能轉動。

【譯文】

衄血許久的病人,多陰虛火旺,不能用發汗法。若誤發其汗,就會出現額部兩旁凹陷處的動脈拘急、兩眼直視、眼球不能轉動、不能睡眠的變症。

【評析】

本條講衄家血液素虧的禁汗及汗後的變症。 衄家指經常鼻腔出血的人,由於頻頻出血,陰血必然虧虛,雖有可汗之症,也不可任意使用發汗方法,以免更傷其陰血。這裡所說的「不可發汗」,當是指不可用辛溫發汗。

【原文】

亡血家,不可發汗,發汗則寒慄而振。

【譯文】

平素有失血疾患的病人,不可使用發汗的方法,誤發其汗,就會發生寒慄震顫。

【評析】

本條講平素失血的禁用汗法。 經常失血的病人,不但陰血損傷,陽氣亦不充沛,即使患外感表症,也不可用發汗方法。假使誤用汗法,不但陰血更傷,陽氣也必更傷,陰血傷則無以營養筋脈,陽氣傷則無以衛外為固,因而發生寒慄震顫的變症。其病變機制與芍藥甘草附子湯症極為類似,不過彼僅惡寒,此有震顫而已。

【原文】

汗家①,重發汗,必恍惚心亂②,小便已陰疼③,與禹餘糧丸。

【注釋】

①汗家:平常慣會出汗的人,包括盜汗、自汗在內。 ②恍惚心亂:神迷意惑,慌亂不寧。 ③小便已陰疼:小便之後,尿道疼痛。

【譯文】

平素常常出汗的人,再用發汗方法,就會發生心神恍惚、慌亂不寧,小便以後尿道疼痛等變症,可治以禹餘糧丸。

【評析】

本條講汗家陰陽俱虛,禁用發汗。

【原文】

病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛔。

【譯文】

素有內寒的病人,不能用發汗法。若反發其汗,就會使胃中虛寒更甚,出現吐蛔的症狀。

【評析】

本條講陽虛中寒的禁用發汗。 病人有寒,指平素陽氣不足,中焦虛寒,雖有表症,亦不可發汗,只能溫中助陽以和肌表,如徑用一般的發汗方法,必致陽氣外越,中陽更虛,里寒更甚,而發生吐逆。如果腸道有蛔蟲寄生,則蛔蟲不安而上行,可隨嘔吐而出。

【原文】

本發汗,而復下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。

【譯文】

本來應該發汗,反而治以攻下,這樣治療是錯誤的;如果先用發汗解表,表解以後再用下法,就不錯誤了。本來應該先用下法,反而治以發汗,治法是錯誤的;如果先用攻下,治療方法才不錯誤。

【評析】

本條講汗下先後的運用原則。 單純的表症或里實症,不存在汗下先後問題,只有當既有表症,又有里實症病情較為複雜的情況下,究竟應當先汗還是先下,卻頗值得研究,本條正是對這一治則問題作出具體的說明。一般說來,表里症同具,里實的應當先進解表,表解之後方可使用攻下。如先用攻下,就是治療的錯誤。但是,也有里實症較重,而表症較輕,里甚於表,治當先用攻下以治里,如果一定要執先表后里,不知靈活運用,勢必延誤病機,也是治療的錯誤。因此,在臨床的時候,必須根據症情的輕重緩急,來決定汗、下治法,才能避免錯誤。

【原文】

傷寒,醫下之,續得下利,清谷①不止,身疼痛者,急當救里;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。

【注釋】

①清谷:清,古與「圊」通,清谷,就是腹瀉而食物不化的意思。

【譯文】

患傷寒的病人,若醫生誤用瀉下法,使得病人斷續下利不止,且不斷地瀉下不消化的食物,身體疼痛,此時即使表邪未除,也應先祛里邪;里邪祛後,大便恢復正常,身體仍感疼痛者,此時當急救表。救里宜用四逆湯,而救表宜用桂枝湯。

【評析】

本條講表症兼里虛症,治應先里後表。

【原文】

病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里,宜四逆湯方。

【譯文】

病人發熱頭痛,脈不浮而反沉,如果症狀不解,身體依然疼痛的,也應當先治其里虛,可用四逆湯方。

【評析】

本條講表症脈沉,治當先溫其里。

【原文】

太陽病,先下而不愈,因復發汗,以此表里俱虛,其人因致冒,冒家①汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然後復下之。

【注釋】

①冒家:頭目昏冒的患者。

【譯文】

太陽表症,先使用瀉下法治療而未痊癒,再用發汗法治療,因而導致內外皆虛,有昏冒的症狀出現。昏冒的病人若正能勝邪,得到汗出,汗解邪散,則可自行痊癒。之所以這樣,是因為汗出邪散表氣得以調和的緣故。若里氣尚未調和,然後再用瀉下法治其里。

【評析】

本條講昏冒汗解的機制與汗解后里未和的治法。 太陽表症,本當治以發汗解表,反而治以瀉下,這就違反了治療原則,當然不會病癒。又用發汗的方法,治法雖然未錯,但由於起先誤下,在里的正氣已傷,現在發汗,表邪不但不能隨汗而解,反而徒傷表氣,以致表里俱虛,邪仍郁滯。假使虛的程度尚未十分嚴重,還有奮起祛邪出表的可能,由於正虛邪郁,清陽不能上升,因而在正欲祛邪而正邪相爭時,病人發生頭目昏冒不清,這與汗解之前發生震顫的機制一樣,也是得汗的先兆,所以在昏冒後隨之汗出而表解病除。如果尚有里實症狀,可以再酌用下劑以治其里實。

【原文】

太陽病未解,脈陰陽俱停①,必先振栗汗出而解。但陽脈微②者,先汗出而解;但陰脈微③脈者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。

【注釋】

①脈陰陽俱停:尺寸部的脈搏都停伏不見。 ②陽脈微:寸脈微見搏動。 ③陰脈微:尺脈微見搏動。

【譯文】

在太陽病還沒有解除的時候,忽然尺寸部的脈搏都停止不動,這時必先作戰慄,而後汗出病解。獨寸脈微見搏動的,先汗出而病解;獨尺脈微見搏動的,瀉下後而病解。如要使用下法,調胃承氣湯比較適宜。

【評析】

本條闡述脈搏突然停伏與戰汗的關係。 太陽病未解,一定有惡寒發熱頭痛等表症存在,脈搏也一定呈現浮象。如果病人平素正氣較弱,當正氣抗邪向外,與邪相爭的時候,營衛之氣一時郁聚不能外達,脈搏就會閉伏不顯,這是欲汗之機,所以出汗之前必作戰慄,正既勝邪,則周身汗出而病解,脈搏也自然恢復正常。這種脈停,僅戰汗前的一時反應,瞬間即過,與氣血不能運行,生機即將休止的脈絕是絕對不同的,這是必須深知的。其次,還有一種情況,就是關尺部脈停,寸部脈獨微微搏動的,這是陽部邪實,病勢向外,邪自汗出而解。假使寸關部脈停,尺部脈獨微微搏動的,這是陰部邪實,病勢向里,可用瀉下方法,使里之實邪下泄而解。關於瀉下的方劑,可用調胃承氣湯。這種脈微,是指脈的輕微搏動,乃正氣祛邪向外的反應,不應誤解為陽氣虛衰的微脈。

【原文】

太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出,欲救①邪風②者,宜桂枝湯。

【注釋】

①救:驅散的意思。 ②邪風:風邪。因風必兼夾,實質屬於風寒之邪。

【譯文】

太陽表症,發熱汗出的,即衛氣浮盛於外與邪相爭,衛外失固,營陰不能內守所致,治療宜驅風散邪,用桂枝湯最為適宜。

【評析】

本條講太陽中風症病機、治法的總結。 衛屬於陽,營屬於陰,衛行脈外,營行脈中,衛主固外,營主內守。沒有衛氣的外固,營陰就不能安居於內,勢必滲泄;沒有營氣的內守,衛氣即無所依而散越,可見營與衛是互相依存的,必須衛固於外,營守於內,營衛協調,才能肌表舒暢,腠理緻密,而不致有陰弱不能自守於內,陽強不能固密於外的病變。當體表受到風邪的侵襲,衛陽必然浮盛於外,因而呈現為發熱,這是衛強的緣故。另一方面,衛既因風邪而強,則腠理疏而不密,營氣失去外衛,因而汗出,汗是營氣所化,汗出則營陰外泄,自然相對的不足,這是營弱的原因。本症的發熱汗出,由於衛強營弱,因風邪所致,因此,治療首先應驅散風邪,桂枝湯助衛益營,解肌驅風,又為首選方劑,所以說,欲救邪風者宜桂枝湯。

【原文】

傷寒五六日,中風,往來寒熱①,胸脅苦滿②,默默③不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。

【注釋】

①往來寒熱:惡寒時不知熱,發熱時不知寒,寒與熱間代而作。 ②胸脅苦滿:謂胸脅部有苦悶的感覺,因少陽脈循胸脅,邪入其經,所以苦滿。 ③默默:心中鬱悶不爽。

【譯文】

太陽病傷寒五六日,或是中風,出現寒來熱往,交替發作,胸脅部苦於悶滿,靜默不語,不思飲食,時而心煩喜嘔。或僅胸中煩擾卻不嘔吐,或口中作渴,或腹部疼痛,或脅下痞塞滿硬,或心下動悸而小便不利,或無口渴而體表微熱,或兼有咳嗽,都可用小柴胡湯主治。

【評析】

本條講小柴胡症的主症與七個或有症。 傷寒五六日中風,不是既傷寒又中風,而是說傷寒五六日,或者是感受風邪,都可以發生寒熱往來等症候。往來寒熱與太陽表症的惡寒發熱同時並見不同,而是惡寒時不知有熱,發熱時不知惡寒,寒已而熱,熱已而寒,一來一往,交替發作,這是邪正相爭,邪勝正則寒,正勝邪則熱,相持互勝的緣故,為少陽病的主要熱型。與瘧疾近似,但瘧疾的寒熱有定時,或一日一次,或間日一次,或三日一次。而少陽病的寒熱往來,沒有固定的時間。胸脅為少陽經脈的循行部位,由於少陽氣機郁滯,所以胸脅部苦於悶滿。少陽膽木受邪,勢必影響脾胃,脾胃之氣不暢,則神情沉默,不欲飲食;膽火內擾則心煩,膽胃氣逆則喜嘔。這些症候,既非太陽風寒表症,也非陽明燥熱里症,而是由表入里,由寒化熱,表里之間的半表半里症。正由於這個特點,所以有「少陽為樞」的譬喻,從而概括其病機為少陽樞機不利,而以小柴胡湯為主治方劑。

小柴胡湯方 柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,半夏半升(洗),甘草(炙)、生薑各三兩(切),大棗十二枚(擘)。 右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝樓實一枚;若渴,去半夏加人參,合前成四兩半,栝樓根四兩;若腹中痛者,去黃芩加芍藥三兩;若脅下痞硬,去大棗加牡蠣四兩;若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩;若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩,溫覆微汗愈;若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升,乾薑二兩。

【原文】

血弱氣盡①,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食。臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。一雲臟腑相違其病必下,脅膈中痛小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之。

【注釋】

①血弱氣盡:氣血不足,正氣衰弱的意思。

【譯文】

氣血虛弱,腠理開豁,邪氣得以乘虛而入,與正氣相搏結,留居在少陽經,正氣與邪氣相搏擊,故發熱、畏寒交替出現,發作與停止皆有其時;由於膽氣內郁,影響脾胃,故表情沉默、不思飲食;髒與腑相互關聯,肝木乘脾土,故出現腹痛。邪氣在膽之上,疼痛在腹之下,這就叫邪高痛下。膽熱犯胃,故出現嘔吐,當用小柴胡湯主治。服了小柴胡湯後,出現口渴欲飲等陽明見症的,表示病已轉屬陽明,治療必須按陽明的治法進行。

【評析】

本條講補充說明小柴胡湯症的病因、病機,與轉屬陽明的症治。

【原文】

得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫。醫二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重①;本渴,飲水而嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者噦②。

【注釋】

①後必下重:大便時肛門部重墜。 ②噦:呃逆。

【譯文】

患病六七日,脈搏遲而浮弱,惡風寒,手足溫暖。醫生曾用瀉下藥兩三次,因而出現不能飲食,脅下脹滿而疼痛,面部、眼睛和周身皮膚均發黃,頸項強急,小便困難等。此時治以柴胡湯,必會感到肛部墜重;本來口渴飲水而嘔的,或進食後發生呃逆,都不適於用柴胡湯。

【評析】

本條講太陽病兼里虛,誤下變症類似少陽,忌用柴胡劑。 本條內容可分兩節:「得病六七日……手足溫」為一節,追述患病的日數和原來的脈症;「醫二三下之……食谷者噦」為一節,說明誤下後發生的變症,及誤用柴胡湯的後果。脈浮弱,惡風寒,自是桂枝症,然而桂枝症脈不遲,今兼見脈遲,並且手足不發熱而是溫暖,根據「脈遲為寒,為在髒」,與「太陰傷寒,手足自溫」來推斷,當系太陽中風症兼太陰虛寒,照理應當治以溫中和表,如桂枝人參湯。醫生竟屢用攻下,以致誅伐無過,中氣大傷,土虛濕郁,因而發生以下一系列變症。脾胃陽傷,故不能食,土虛而肝木橫逆,故脅下滿痛,濕邪郁於表,故面目及身黃,濕邪滯於下,故小便不利,濕邪痹於上,故頸項強。其中不能食與脅下滿痛,頗與柴胡症的不欲飲食、胸脅苦滿相似,極易誤作柴胡症而用柴胡湯。柴胡湯雖為和劑,但柴芩同用,畢竟偏於苦寒,以致藥後脾氣更傷,中氣下陷,而大便下重。至於口渴,原屬柴胡或有症,但此症渴而飲水則嘔,乃飲停津不上承,與柴胡症的或渴完全不同,當然也不適用柴胡湯。由於脾陽衰敗,胃中虛冷,還可能發生食谷者噦的變症。

【原文】

傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。

【譯文】

外感病,四五天過後,身體發熱,怕風,頸項拘急不舒,脅下脹滿,手足溫暖而又口渴的,屬三陽合病之症,用小柴胡湯主治。

【評析】

本條講邪在由表入里過渡階段的治法。

【原文】

傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之。

【譯文】

傷寒症,脈浮候滯澀,沉候弦勁,按理當有腹中拘急疼痛的症狀,治療應先用小建中湯;腹痛不除的,以小柴胡湯主治。

【評析】

本條講少陽傷寒里虛腹痛,治宜先補後和。 本條所說的陽脈、陰脈,陽指浮取,陰指沉取,也就是脈搏浮澀沉弦。澀主血虛不暢,弦主筋脈拘急,多見於木邪克土,肝脾失調的症候,腹部攣急疼痛即其常見的症狀之一,所以說法當腹中急痛,似乎是據脈斷症,實際也是脈症合參的診斷方法,所謂「法當」,就寓有推理、預測的精神,通過問診,自不難得到印證。小柴胡湯本來也可治療木邪干土的腹痛,但本症太陰虛寒較著,里虛者先治其里,因而宜用小建中湯以溫養中氣,且方中重用芍藥,亦能制木舒攣緩急止痛,土建木平,而腹痛可止,假使未止,再用小柴胡湯以疏泄肝膽,清解少陽之邪,這一治療步驟,即先補後和,從內至外的法則。有些注家認為先與小建中湯而腹痛未止是藥不對症,又改用小柴胡湯。果如所說,豈不成了以藥試病?這種說法顯然不夠允當。殊不知文中提出「先與」,就意味着還有續與,是分為兩步走的治療方案,第一步方法能夠解決最好,假使解決不了,再用第二步方法。也可理解為先解決其里虛,再治療其實邪;先補太陰,再和少陽。其處理原則和太陽與少陰症同見,先用四逆湯溫里,再用桂枝湯和表的精神是一致的。

小建中湯方 桂枝三兩(去皮)、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)、芍藥六兩、生薑二兩(切)、膠飴一升。 右六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火,消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

【原文】

傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振①,卻復發熱汗出而解。

【注釋】

①蒸蒸而振:氣從內達,邪從外出,而周身戰慄顫抖。

【譯文】

外感寒邪或風邪,有柴胡湯症的症候,只要見到一兩個主症的,則可確診為柴胡湯症,不需要具備所有的症候。凡是柴胡湯症而用攻下的,若柴胡湯症尚存的,可以仍給予柴胡湯進行治療。服藥後,藉助藥力正氣與邪相爭,一定會出現畏寒戰慄,然後高熱汗出而病解的戰汗現象。

【評析】

本條講柴胡症的辨證方法,及誤下後再服柴胡湯,可能發生戰汗而病解。

【原文】

傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。

【譯文】

患傷寒病才兩三日,就出現了心中動悸和煩擾不寧,這時可用小建中湯主治。

【評析】

本條講里虛兼感外邪的症治。 以傷寒冠首,自應有惡寒發熱等表症,未提屬於省文。僅有兩三日,就發生了心悸煩擾,既無蓄水症,當不是水氣凌心之悸,又無胸中窒和口苦等症,也不是熱擾胸膈或膽火上炎之煩;那麼,當責之平素里虛不足,陽氣虛不能勝邪則心悸,陰血弱為邪所擾則心煩,總的說來,是邪實正虛。表里症同具,里虛者應先治其里,這是必須遵循的治療原則。心中悸而煩為陰陽兩虛,所以,治宜用平補陰陽的小建中湯。如果陰陽能夠及時得復,不但悸煩可止,由於抗邪有力,外感表邪也可能獲得解除,因此,又有寓汗於補的積極意義。

【原文】

太陽病,過經①十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急②,一雲嘔止小安,鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

【注釋】

①過經:超過了病癒的日期。經,作常字解,意指太陽病的病程。 ②心下急:胃脘部拘急窘迫。

【譯文】

太陽病,邪傳少陽十多天,醫生反而多次攻下,又經過四五天,若柴胡症尚存的,可先給予小柴胡湯治療。若出現嘔吐不止,上腹部拘急疼痛,心中鬱悶煩躁的,是少陽兼陽明里實,病情未解的,用大柴胡湯攻下里實,就可痊癒。

【評析】

本條講少陽病兼里氣壅實的症治。 太陽病過經十餘日,所謂過經,指病程較長,未能如期而愈。柯韻伯說:「經者,常也,過經是過其常度,非經絡之經也。發於陽者七日愈,七日以上自愈,已行其經盡故也,七日不愈,是不合陰陽之數,便為過經。」病程雖有十餘日,但並不一定傳入陽明,反而一而再,再而三地使用下法,是為誤治。從後四五日,柴胡症仍在,可見用下之前,是柴胡症。既然柴胡症仍在,表明邪氣並未因下而內陷,自當仍用小柴胡湯治療。 服小柴胡湯後,如樞機得轉,病即可愈;但服後病未好轉,而反加重,由喜嘔而為嘔不止,由胸脅苦滿而為心下急,由心煩而為鬱郁微煩,這就表明病機不單純在半表半里,而且兼里氣壅實,所以應改用大柴胡湯和解兼下其里實。

大柴胡湯方 柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升(洗)、生薑五兩(切)、枳實四枚(炙)、大棗十二枚(擘)。 右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。一方加大黃二兩,若不加,恐不為大柴胡湯也。

【原文】

傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所①發潮熱,已而④微利。此本柴胡證,下之而不得利,今反利者,知醫以丸藥下之,此非其治也。潮熱者實也,先宜服小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。

【注釋】

①日晡所:日晡,即午後三時至五時。所,語尾,即今言「光景」、「上下」、「之譜」的意思。 ②已而:時間副詞,第二事發生距第一事不久時用之。

【譯文】

外感病,十三天後仍不解的,胸脅滿悶而嘔吐,午後發潮熱,接着出現輕微腹瀉。這本來是大柴胡湯症,醫生應當用大柴胡湯攻下,卻反而用峻下的丸藥攻下,這是錯誤的治法。結果導致實邪未去而正氣受到損傷,出現潮熱、腹瀉等症。潮熱,是內有實邪的見症,治療應當先服小柴胡湯以解除少陽之邪,然後用柴胡加芒硝湯主治。

【評析】

本條講少陽兼里實症,誤用丸藥攻下,病仍未解的辨治。 傷寒十三日不解,只說明病程時間,並不肯定病在何經,當根據臨床症候作具體分析,從胸脅脹滿而嘔,日晡所發潮熱來看,是少陽、陽明兩經同病,也就是大柴胡症,照理治宜大柴胡湯。既然兼陽明里實,一般不應下利,現在反而見到下利,這可能是因丸劑誤下所致,提示應當詢問治療用藥的經過。然而僅是微利,並且潮熱等症仍在,表明除微利之外,其他症情未變,但是既經丸藥誤下,正氣必然受傷,因而非大柴胡所宜,治當先用小柴胡湯助正達邪以和解少陽,再用柴胡加芒硝湯兼下陽明燥實。

柴胡加芒硝湯方 柴胡二兩十六銖、黃芩一兩、人參一兩、甘草一兩(炙)、生薑一兩(切)、半夏二十銖(洗)、大棗四枚(擘)、芒硝二兩。 右八味,以水四升,煮取兩升,去滓,內芒硝更煮微沸,分溫再服,不解更作。 臣億等謹按《金匱玉函》方中無芒硝,別一方雲,以水七升。下芒硝二合,大黃四兩,桑螵蛸五枚,煮取一升半,服五合,微下即愈。本雲柴胡再服以解其外,余兩升加芒硝、大黃、桑螵蛸也。

【原文】

傷寒十三日,過經譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。

【譯文】

病傷寒十三日,超過了病解的一般日程,見到譫語,乃里熱熏蒸的緣故,應當服用攻下的湯藥。一般情況是小便利的,大便應當堅硬,而反發生下利,脈象調和沒有其他虛象,可見這是醫生誤用丸藥攻下所致,屬於治療的錯誤。如果不是因誤下而自動下利的,脈象應當微厥,現在脈象反而調和的,這是里實無疑,用調胃承氣湯主治。

【評析】

本條講陽明譫語下利的辨治。

【原文】

太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂①,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹②急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯方。

【注釋】

①如狂:好像發狂,較發狂為輕。 ②少腹:亦稱小腹。一說臍以下腹部為小腹,臍下兩旁為少腹。

【譯文】

太陽表症未解,邪熱內入與淤血互結於下焦膀胱部位,出現有似發狂、少腹拘急硬痛等症狀,若病人能自行下血的,就可痊癒。若表症還未解除的,尚不能攻里,應當先解表,待表症解除後,只有少腹拘急硬痛等里症的,才能攻里,適宜用桃核承氣湯方。

【評析】

本條講蓄血輕症的病理機轉與治法。 本條提示太陽病過程中可能發生蓄血症,這是因為邪未能即時外解,化熱內傳由氣入血,熱與血結於膀胱部位,淤熱上於神明,因而出現神志錯亂的如狂症狀。《內經》早有「血在下如狂」與「血並於陰,氣並於陽,故為驚狂」的記載,可見如狂是蓄血症的主症之一。所謂如狂,指狂的程度尚輕,還未達到完全親疏不辨的地步。由於淤血初結,血被熱邪所迫,有妄行下出的可能,如果自動發生下血,則邪熱可隨血下出而解,這是蓄血輕症機轉的一個方面。另一方面,是淤熱無下行之機,那就必須使用攻下,但是必須注意表症的有無,如果表症未罷,則應當先解其表,待表解之後,而蓄血症未除,再攻其蓄血,不得先攻蓄血,以免表邪內陷而導致其他病變,這是表里症同具,里實者,治應先表后里的原則。正如《內經》所說:「從外之內,而盛於內者,先治其外,而後治其內也。」因為是淤血初結,症勢較輕,所以用活血逐淤的桃核承氣湯。

桃核承氣湯方 桃仁五十個(去皮尖)、大黃四兩、桂枝二兩(去皮)、甘草二兩(炙)、芒硝二兩。 右五味,以水七升,煮取兩升半,去滓,內芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服①五合,日三服,當微利。

【注釋】

①先食溫服:在飯前服藥。

【原文】

傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

【譯文】

外感病,經過八九天,誤用攻下,出現胸部滿悶、煩躁驚惕不安、小便不通暢、譫語、全身沉重、不能轉側的,用柴胡加龍骨牡蠣湯主治。

【評析】

本條講痰熱內蘊,三焦郁滯的症治。 傷寒雖然已經八九日,並不一定是陽明實症,卻治以下法,這是誤治,勢必損傷正氣,導致邪熱內陷,熱煉津液成痰,痰熱內蘊,則三焦經氣俱滯,胸陽失展則胸滿,痰熱擾神則煩驚,上蒙心竅則言語譫妄。決瀆不行則小便不利,陽郁於里不得暢達於外,而在外的經脈壅遏,則一身盡重,難以轉側。本症邪氣瀰漫,病兼表里,虛實互見,故治以和解少陽樞機為主,參以通陽瀉實,墜痰鎮驚,而用柴胡加龍骨牡蠣湯。

柴胡加龍骨牡蠣湯方 柴胡四兩,龍骨、黃芩、生薑(切)、鉛丹、人參、桂枝(去皮)、茯苓各一兩半,半夏二合半(洗),大黃二兩,牡蠣一兩半(熬)。 右十一味,以水八升,煮取四升,內大黃切如棋子,更煮一兩沸,去滓,溫服一升。本雲柴胡湯,今加龍骨等。

【原文】

傷寒,腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱①,刺期門②。

【注釋】

①縱:五行順次相剋的形式。 ②期門:穴名,位在乳直下兩寸處。

【譯文】

外感病,腹部脹滿,譫語,寸口脈浮而緊,即肝木克伐脾土的徵象,名「縱」,進行治療用針刺期門的方法。

【評析】

本條講類似太陽、陽明的肝乘脾症治。

【原文】

傷寒,發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿。自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫①,刺期門。

【注釋】

①橫:是五行逆次反克的形式。

【譯文】

患傷寒病,發熱,嗇嗇然厭惡風寒,大渴而想喝水,病人必定會感到腹滿。如果自動汗出,小便通利,其寒熱、渴飲、腹滿等症就將要解除。這是肝木逆行克肺,叫做橫,可治以針刺期門的方法。

【評析】

本條講類似太陽、陽明的肝乘肺症治。

【原文】

太陽病二日,反躁,凡熨①其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日振栗自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔,欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數,而反不數及不多,大便已,頭卓然而痛②,其人足心必熱,谷氣③下流故也。

【注釋】

①熨:火療法之一,《千金方》有熨背散,是以烏頭、細辛、附子、羌活、蜀椒、桂心、川芎、芍藥搗篩,醋拌綿裹,微火炙令暖,以熨背上。 ②卓然而痛:突然感到頭痛。 ③谷氣:水谷之氣。

【譯文】

太陽病的第二天,病人出現煩躁不安,醫生反而用熱熨療法來熨病人的背部,導致出汗很多,火熱之邪乘虛內入於胃,胃中津液枯竭,於是出現躁擾不寧、譫語,病經十多天,若病人出現全身顫抖、腹瀉的,這是正能勝邪,疾病即將解除。若火攻後病人腰以下部位不出汗,反見嘔吐,足底下感覺冰涼,大便干硬,本應當小便頻數,但反而不頻數而量少,想解又解不出,解大便後,頭猛然疼痛,並感覺腳心發熱,這是水谷之氣向下流動的緣故。

【評析】

本條講太陽病兼里熱,誤火後的兩種變症及自愈機轉。

【原文】

太陽病中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽①相熏灼,其身發黃。陽盛②則欲衄,陰虛③小便難。陰陽俱虛竭④,身體則枯燥。但頭汗出,劑頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床⑤。小便利者,其人可治。

【注釋】

①兩陽:風為陽邪,火亦屬陽,中風用火劫,故稱兩陽。 ②陽盛:邪熱熾盛。 ③陰虛:津液不足。 ④陰陽俱虛竭:氣血都虧乏。 ⑤捻(niǎn)衣摸床:手指不自覺地摸弄衣和床。

【譯文】

太陽中風症,用火法強迫發汗,風邪被火熱所迫,血氣運行失去正常規律,風與火相互熏灼,使肝膽疏泄失常,病人身體則會發黃,陽熱亢盛,迫血上出就會出現衄血,熱邪灼津,陰液虧虛就會出現小便短少。氣血虧乏,不能滋潤周身,就會出現身體枯燥、僅頭部出汗、到頸部為止。陽盛而陰虧,則腹部脹滿,微微氣喘,口乾咽喉潰爛,或者大便不通,時間久了就會出現譫語,嚴重的會出現呃逆、手足躁擾不寧、捻衣摸床等症,若小便尚通暢,示津液猶存,病人尚可救治。

【評析】

本條講火劫發汗的各種變症與機轉及其預後的推斷。

【原文】

傷寒脈浮,醫以火迫劫之①,亡陽②,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

【注釋】

①以火迫劫之:用火法強迫發汗。 ②亡陽:此處的陽,指心陽,亡陽即心陽外亡,神氣浮越之謂。

【譯文】

太陽傷寒症,脈象浮,本應當發汗解表,醫生卻用火治法強迫發汗,導致心陽外亡、神氣浮越,出現驚恐狂亂、坐臥不安的,主治用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。

【評析】

本條講誤火而致心神浮越的變證與治法。 傷寒脈浮,是病邪在表,當以麻黃湯發汗,或桂枝湯解肌。誤用火法劫迫出汗,致汗多而損傷心液,陰不能斂陽,心陽隨之外泄,所謂陰在內,陽之守也。心陽外亡散亂,於是發生驚狂臥起不安。較燒針而致的煩躁為重,所以治以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,一以溫復心陽,一以鎮浮越之心神。因芍藥性味酸寒陰柔,非陽虛所宜,故去之;因病勢險逆,故方名救逆。

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方 桂枝三兩(去皮)、甘草二兩(炙)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)、牡蠣五兩(熬)、蜀漆三兩(洗去腥)、龍骨四兩。 右七味,以水一斗兩升,先煮蜀漆,減兩升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨。

【原文】

形作傷寒,其脈不弦緊而弱,弱者必渴,被火者必譫語。弱者發熱脈浮,解之,當汗出愈。

【譯文】

病的徵象像太陽傷寒症,但脈搏不弦緊反而弱,並且出現口渴,這不是太陽傷寒症而是溫病。若誤用火攻,火邪內迫,就一定會出現譫語等變症。溫病初起脈弱,一般並見發熱脈浮,用辛涼發汗解表法治療,汗出邪散,則疾病可愈。

【評析】

本條講溫病表症與傷寒的鑑別。

【原文】

太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經不解,必清血①,名為火邪。

【注釋】

①清血:便血。

【譯文】

太陽病,治以火熏的方法,未得汗出,病人必發生煩躁,經過六七日,病如果仍未解除,可能發生便血。由於這些變症是因誤用火法而致,所以名為火邪。

【評析】

本條講火邪迫血下行的變症。 太陽病,治當用湯劑發汗,反而用火熏方法,不僅不得汗出病解,反致火熱之氣內迫,因之增加煩躁不安。所謂「到經不解」,指太陽病到了應當解除的日期,一般在六七日左右,病症仍未解除,則火熱入血,傷及陰絡,可能發生大便下血,所以說「必清血」。必為推斷之詞,據理分析,可能發生躁擾或便血,這對提高診斷的預見性有指導意義,只有提高了預見性,及時採取相應措施,才能防止或減輕變症的發生。傷人致病的因素謂之邪,變症因誤用火熏而致,所以名曰火邪。

【原文】

脈浮熱甚,反灸之,此為實。實以虛治,因火而動,必咽燥吐血。

【譯文】

脈象浮,發熱甚,這是太陽表實症,治療當用發汗解表法,卻反用溫灸法治療,這是把實症當做虛症來治療,火邪內攻,耗血傷陰,一定會出現咽喉乾燥、吐血的變症。

【評析】

本條講火邪迫血上行的變症。 艾灸主要適用於虛寒症,今脈浮熱甚,顯然是陽症實症,反用灸法治療,即所謂「實以虛治」,兩實相合,勢必火熱更熾,血為火迫而妄行,因而發生咽燥吐血。 前條是用火熏,本條是用艾灸,前條為下血,本條為吐血,似乎與火熏、艾灸的不同火法有關,實際不是決定因素,主要是隨人的體質而異,如病人平素下焦之陰不足,則火熱易傷陰絡,陰絡傷則血下行而便血;如病人平素上焦陽盛,則火熱易傷陽絡,陽絡傷則吐血。

【原文】

微數之脈,慎不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實①,血散脈中②,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋③,血難復也。脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出④,因火而盛⑤,病從腰以下必重而痹,名火逆也。欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解。

【注釋】

①追虛逐實:血本虛而更加火法,劫傷陰分,是為追虛;熱本實,而更用火法,增加里熱,是為逐實。 ②血散脈中:火毒內攻,血液流溢,失其常度。 ③焦骨傷筋:形容火毒危害之烈,由於血為火灼,筋骨失去濡養,故曰焦骨傷筋。 ④邪無從出:誤治後,表邪不得從汗而出。 ⑤因火而盛:因誤用灸法,邪熱愈加熾盛。

【譯文】

病人脈象微數,屬陰虛內熱,治療千萬不可用灸法,若誤用溫灸,就成為火邪,火邪內迫,邪熱內擾,煩亂不安的變症就會出現。陰血本虛反用灸法,使陰更傷;熱本屬實,用火法更增里熱,血液流散於脈中,運行失其常度,灸火雖然微弱,但內攻非常有力,耗傷津液,損傷筋骨,血液難以恢復。 脈象浮,主病在表,治療當用發汗解表法,若用灸法治療,表邪不能從汗解,邪熱反而因火法而更加熾盛,出現從腰以下沉重而麻痹,這就叫火逆。若病將自行痊癒的,一定會先出現心煩不安,而後汗出病解。這是怎麼知道的呢?因為脈浮,浮主正氣浮盛於外,故得知汗出而病解。

【評析】

本條分兩段:微數脈為陰虛火盛,誤灸的嚴重後果。浮脈為表症,誤灸的變症與將自解的機轉。

【原文】

燒針①令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚。氣從少腹上衝心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也。


【注釋】

一把香①燒針:用粗針外裹棉花,蘸油燒之,俟針紅即去棉油而刺入,是古人取汗的一種治法。

【譯文】

用燒針的方法以發汗,針刺的部位受到寒邪侵襲,發生紅色核塊的,必然要發作奔豚。自感有氣從少腹上衝心胸的,可外用艾火在其核上各灸一壯,內服桂枝加桂湯,就是桂枝湯原方再加桂二兩。

【評析】

本條講因燒針引發奔豚的症治。 燒針是古代發汗的一種方法,由於處理不當,風寒之邪從針孔處侵入,致使血脈凝澀,針孔處發生紅色腫塊。風寒之邪引動下焦水寒之氣向上攻沖,有如奔豚狀,主要是病人自感氣從少腹上衝心胸。其病機為心陽虛而腎水上乘,所以外用艾灸其紅色核塊,以溫散寒凝的氣血,內用桂枝加桂湯和營衛,平沖逆。

桂枝加桂湯方 桂枝五兩(去皮)、芍藥三兩、生薑三兩(切)、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)。 右五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲桂枝湯,今加桂滿五兩,所以加桂者,以能泄奔豚專也。

【原文】

火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

【譯文】

誤用火攻而又行攻下,因火攻發汗致損傷心陽,出現煩躁不安的,用桂枝甘草龍骨牡蠣湯主治。

【評析】

本條講心陽虛煩躁的治法和主方。 火逆指誤用火法而導致的變症,燒針為火法中之一種,下後又用燒針,以致煩躁不安,這是心陽受傷,心神煩亂,所以治宜溫復心陽,重鎮安神的桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

抵當湯方 水蛭(熬)、虻蟲各三十個(去翅足,熬)、桃仁二十個(去皮尖)、大黃三兩(酒洗)。 右四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,不下更服。

【原文】

太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦④也,抵當湯主之。

【注釋】

①諦:證據確實。

【譯文】

太陽病,出現皮膚發黃,脈象沉結,小腹堅硬的症狀,若小便不通暢的,則非蓄血症,而是濕熱發黃症;若小便通暢,並有狂亂徵兆的,則無疑是蓄血發黃症,用抵當湯主治。

【評析】

本條講蓄血發黃的辨治。

【原文】

傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也。當下之,不可余藥①,宜抵當丸。

【注釋】

①不可余藥:有兩種解釋,一為不可用其他藥物;二為連藥滓一併服下。

【譯文】

傷寒,身上有熱,少腹脹滿,照理應當小便不利,現在反而通利,這是下焦蓄血的徵象,治當下其淤血,非其他藥所能勝任,宜用抵當丸。

【評析】

本條講抵當丸症的辨治。 傷寒有熱,只說明發熱未退,是否就是太陽表症,不能肯定,也不應肯定。如果肯定是太陽表症仍在,而里症並不太急就先用攻下,豈不怕表邪內陷,發生其他變症。因為里有淤血也可能導致發熱,或發熱不退。本條的辨證關鍵在於少腹滿而小便自利,據以斷定為下焦蓄血症。只因症勢尚不太急,所以改抵當湯為丸劑以緩攻之。這種丸劑不是以水飲送服,仍是用水煎服,不難看出,只是取其用量小便於掌握,實際還是湯劑。有些注家解釋不可余藥為「煮而連滓服之」,純出於附會,實未免蛇足。因此,應以不可用其他藥的解釋為是。或者以方後未註明去滓為理由,果然是這樣,那麼,不可余藥當載於方後服法中,而不應出於宜抵當丸之前。況且以丸劑煮服,還有大陷胸丸也是取如彈丸一枚煮服,並無不可余藥的交代,由此可見丸劑煮服,是仲景一種特殊的給藥方法。

抵當丸方 水蛭二十個(熬)、虻蟲二十五個(去翅足,熬)、桃仁二十個(去皮尖)、大黃三兩。 右四味,搗分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬時當下血,若不下者更服。

【原文】

太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裡急①也。

【注釋】

盾翅藤①苦裡急:少腹內苦於急迫不舒。

【譯文】

太陽病,因為飲水過多,致水飲內停,若小便通利的是水停中焦,一定會有心悸不寧的見症出現;若小便短少不通暢的是水停下焦,一定會有小腹部脹滿急迫不舒的症狀出現。

【評析】

本條講小便利也有蓄水症,不得誤為蓄血症。應綜合全部病情具體分析。[1]

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來,就是一部經典一部傳奇,成為醫者必讀的書籍之一,也是國家考試的參考用書之一,《傷寒論》六證辯證明晰,理法中規中矩,方藥配合嚴謹等多種特點,是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本,中醫療效的源頭,就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到:「臣嘗讀唐令,見其制:為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載:「乾元元年(758年)二月五日制:自今以後,有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」[2]

【作者簡介】

張仲景名機,史稱醫聖。南陽郡涅陽(今河南省鄧縣穰東鎮張寨村,另說河南南陽市)人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間,死於建安最後幾年(約公元215~219年)。相傳曾舉孝廉,做過長沙太守

張仲景從小嗜好醫學,年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐,醫名大振,成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行,大批的人死亡,據載自漢獻帝建安元年(公元196年)起,十年內有三分之二的人死於傳染病,其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》,廣泛收集醫方,寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則,是中醫臨床基本原則,是中醫的靈魂所在。在方劑學方面,《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻,創造了很多劑型,記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則,受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著,是中國醫學史上影響最大的著作之一,是後學者研習中醫必備的經典著作,廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。[3]

參考資料