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《傷寒論》卷第四 辨太陽病脈證並治下

《傷寒論》卷第四 辨太陽病脈證並治下 問曰:病有結胸①,有髒結②,其狀何如?答曰:按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。

目錄

【注釋】

①結胸:候名,主要症狀是心下硬痛。 ②髒結:候名,症狀與結胸相似,而性質不同,為髒氣虛寒而結。

【譯文】

問:病症有結胸,有髒結,它們會有什麼樣的表現呢?答:胸脘部按之疼痛,寸部脈象浮,關部脈象沉,即「結胸」。

【評析】

本條講結胸症的主要脈症。 結胸與髒結是兩類不同的症候,結胸症以屬陽、屬實、屬熱為多,髒結症則屬陰、屬虛、屬寒;性質完全相反,而臨床症狀卻有許多相似之處,因此有必要作出鑑別。 按之痛,是結胸的主症,因熱邪與痰水互結於胸中,所以按之有壓痛感;寸脈浮,關脈沉,是結胸的主脈,結胸症的病位偏上,所以寸脈浮,而邪熱陷於里,與有形的痰水搏結於胸脘之中,所以關脈沉,邪結而正氣不虛,必是沉而有力。

【原文】

何謂髒結?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰髒結。舌上白胎滑①者,難治。

【注釋】

①舌上白胎滑:舌上白滑苔。

【譯文】

什麼叫髒結症?答:和結胸症的症狀相似,但飲食如常,時時下利,寸部脈浮,關部脈小細沉緊,叫做髒結症。舌上苔白而滑的,不容易治療。

【評析】

本條講髒結症的主要脈症。

【原文】

髒結無陽證①,不往來寒熱,一雲寒而不熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。

【注釋】

①陽證:發熱、口渴等熱象。

【譯文】

髒結未表現出陽熱症症候,不發往來寒熱,病人不煩躁而安靜,舌苔滑,治療不能用瀉下法。

【評析】

本條講補述髒結的症候特點和治療禁例。 本條進一步說明髒結症的屬性是純陰無陽。無陽症指沒有發熱、口渴等里熱症候,也沒寒熱往來等少陽症候。邪結在里,應見煩擾不安,其人反靜而不煩,可見正陽不振無力與邪抗爭,而舌上苔滑,更是陽氣大虛的確據,所以雖有像結胸那樣的硬滿症狀,亦決不可治以攻下方法。

【原文】

病發於陽,而反下之,熱入因作結胸,病發於陰,而反下之,因作痞①也。所以成結胸者,以下之太早故也。結胸者,項亦強,如柔痓②狀,下之則和,宜大陷胸丸方。

【注釋】

①痞:症候名,主要症狀是胃脘部痞塞不舒,按之不痛。 ②柔痓:「痓」當做「痙」,是項背強直角弓反張的症候名稱,有汗的叫柔痙。

【譯文】

太陽病,邪氣盛實,誤用下法,邪熱內陷,就會成為結胸。病發於里,正氣不足,誤用下法,就會成為痞症。所以成為結胸,是因為攻下太早的緣故。結胸症,項部也會強直,如同柔痙一樣,以攻下治療,強直就可轉為柔和,可用大陷胸丸。

【評析】

本條論結胸症和痞症的成因,及結胸邪勢盛實於上的症治。 本條可分前後兩節,前節是論述結胸和痞症的成因;後節是說明結胸症邪勢盛實於上的治法和主方。 「陰陽」二字,概括了性質相對的一切事物,本條所說的「病發於陽」意指太陽表症,陽盛體壯,同時內有有形痰水,由於攻下太早,致邪熱內陷,與痰水相結,成為結胸。所謂下之太早,就是對結胸症成因的補充說明。「病發於陰」,是指本屬里症,病人的體質較弱,內無有形痰水,所以誤下之後,僅是熱壅氣滯而成痞,卻不疼痛。有些注家,以風寒營衛解釋病發於陽與病發於陰,顯然是不恰當的。 下節所說的結胸項強如柔痙狀,並不是真正的柔痙,乃因胸脘部硬滿疼痛,邪勢盛實於上,頭後仰而不能前俯,好像項部強直的柔痙一樣,其實和筋脈失養的項強是毫不相干的。正由於這種項強是胸部水熱結聚的影響,所以下之始和,但畢竟邪勢偏上,因而適用大陷胸丸以緩攻之。

大陷胸丸方 大黃半斤、葶藶半升(熬)、芒硝半升、杏仁半升(去皮尖熬黑)。 右四味,搗篩二味,內杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水兩升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下,如不下,更服,取下為效,禁如藥法。

【原文】

結胸症,其脈浮大者,不可下,下之則死。

【譯文】

結胸症,脈象浮大的,治療不能用攻下法,若攻下,就會導致病人死亡。

【評析】

本條講結胸症脈浮大的,禁用下法。 寸脈浮,關脈沉,原是結胸症的主要脈象,然浮象僅見於寸口,今浮大脈見於寸關尺三部,則應引起注意,不可僅據結胸症而徑用攻下。浮大脈之所以不可下,其原因主要有二:一是浮大有力,為表邪尚盛,前因誤下而成結胸,今若再下,必致表邪盡陷,使病勢加劇;二是浮大無力,為邪實正虛,下之則正氣不支,虛脫而死。本條下之則死,當是指浮大無力。

【原文】

結胸症悉具,煩躁者亦死。

【譯文】

結胸症的臨床症候都已具備,而煩躁不寧的,也屬於死候。

【評析】

本條講結胸症的死候。 所謂結胸症悉具,是指心下痛,按之石硬,從心下至少腹硬滿而痛不可近,日晡所小有潮熱等症狀而言。當此之時,邪氣鴟張已甚,復見煩躁不寧,乃正不勝邪之徵,補瀉兩難,下之則正虛不支,不下則邪實不去,所以預後不良。

【原文】

太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛。頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,一雲頭痛即眩,胃中空虛,客氣①動膈,短氣躁煩,心中懊,陽氣②內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余處無汗,劑頸而還③,小便不利,身必發黃。

【注釋】

①客氣:邪氣,因從外來,故叫客氣。 ②陽氣:表邪而言,不是指正氣。 ③劑頸而還:「劑」同「齊」,謂汗出到頸部而止。

【譯文】

太陽病,脈象浮而動數,脈浮主風邪在表,數主有熱,動脈主痛,數又主虛。症見頭痛發熱,輕微盜汗,反而怕冷,這是太陽表症未除。醫生本應從表論治,卻反而用攻下的方法治療,由於胃中空虛而無實邪,誤下後邪氣內陷,邪熱與水飲相結於胸膈,所以蛇婆子出現脈動數變遲,胸脅心下疼痛拒按,短氣,煩躁不安,這樣結胸症就形成了。主治用大陷胸湯。如果不形成結胸,只見頭部汗出,到頸部為止,其他部位不出汗,小便不通暢,身體發黃的,則是濕熱鬱蒸發黃症。

【評析】

本條講表症誤下,致成結胸或發黃的病理機轉,及結胸症的治法。 本條主要討論表里辨症與表症誤下而致結胸與發黃的兩種病理轉歸。太陽病,脈浮而動數,脈浮主表,動為邪盛主痛,數為體表有熱,所以脈浮動數為風邪盛而表熱,里無實邪,故曰「數則為虛」。頭痛發熱是表症,微盜汗出屬少陽有熱,是表邪已有內傳之勢。如果邪全傳里,則惡寒當罷,現在仍然惡寒,可見表尚未解,故特提出「而反惡寒者,表未解也」,用一「反」字,以突出惡寒識辨表症的關鍵,表未解的不可攻里,這是治療的原則。由於醫者失察,竟用攻下之法,因而表邪內陷而成為結胸症。邪陷熱結,所以動數之脈變為遲脈;誤下則損傷胃氣,致胃中空虛,熱邪動膈,故膈內拒痛,熱邪陷與水邪相結,心下因而硬滿疼痛,成為結胸。邪結熱擾,同時還可伴見短氣躁煩,心中懊。結胸症因熱與水結,故治宜泄熱逐水破結的大陷胸湯。

大陷胸湯方 大黃六兩(去皮)、芒硝一升、甘遂一錢匕。 右三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,內芒硝,煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。

【原文】

傷寒六七日,結胸熱實①,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。

【注釋】

①結胸熱實:結胸症的性質屬熱屬實,與寒實結胸症不同。

【譯文】

外感病六七天過後,形成熱實結胸症,脈象沉而緊,胸脘部疼痛,觸按像石頭一樣堅硬的,主治用大陷胸湯。

【評析】

本條講外感病程中,未經誤下也可發生大結胸症。 病人平素內有水飲,表邪入里化熱與之相結,也能形成結胸症,所謂熱實,是指結胸症的性質,與下條的寒實結胸症正好相對。 由於邪盛自傳於里,熱與水結,所以脈沉而緊。這裡「遲」與「緊」都屬於邪結,不可誤認屬寒。水與熱搏結於胸脘,所以心下痛,按之石硬。結胸症既具,當然也應用大陷胸湯主治。

【原文】

傷寒十餘日,熱結在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯;但結胸,無大熱①者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。

【注釋】

①無大熱:外表無大熱。

【譯文】

患傷寒十多日,熱邪結於里,而又往來寒熱的,可用大柴胡湯。假如只有結胸症狀,外表無大熱的,這因水結於胸脅,僅頭部微微汗出,可用大陷胸湯主治。

【評析】

本條講大陷胸湯症與大柴胡湯症的鑑別。 傷寒十餘日,熱結在里,自應有里熱實的症候,未提屬於省文。兼見往來寒熱的少陽症,就不可單純攻下,而應治以和解兼攻的大柴胡湯。如果出現心下硬痛等結胸症的主症,而體表沒有大熱,只是頭部微有汗出,這是水熱結在胸脅,水汽不克布達全身,而但蒸騰於上的標誌,因此,宜用逐水盪熱的大陷胸湯主治。

【原文】

太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,一雲日晡所發心胸大煩,從心下至少腹硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之。

【譯文】

太陽表症,反覆發汗而又行攻下,出現五六天不解大便,舌上乾燥,口渴,午後微有潮熱,從劍突下一直到少腹部堅硬脹滿疼痛,不能用手觸摸的,主治用大陷胸湯。

【評析】

本條講大結胸症與陽明燥實症的鑑別。 太陽病重發汗而復下之,為治失其宜,以致邪不得外解而向內傳,根據五六日不大便,舌上乾燥而渴,日晡所小有潮熱,頗仍陽明里實症,但是陽明里實症為腸中燥屎阻結,其腹痛僅限於臍部周圍;而本症卻是從心下至少腹皆硬滿而痛,不可近,表明痛勢很劇,因知這是水熱相結、邪勢迄上際下的大結胸症,切不可誤用大承氣湯,而應治以逐水盪熱的大陷胸湯。

【原文】

小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。

【譯文】

小結胸的病位,正當心下胃脘部,以手按之則疼痛,脈象浮滑的,用小陷胸湯主治。

【評析】

本條講小結胸的症治與主方。 誤下邪陷,熱與水結,為大結胸症,心下硬痛,甚則從心下至少腹皆硬滿而痛,不可近,脈寸浮關沉,或沉緊;此則正在心下,按之始痛,乃因熱與痰結,範圍小而程度輕,所以症名為小結胸。浮脈為陽熱,滑脈主有痰,本症為痰熱相結,所以脈象浮滑。治以小陷胸湯,即取其清熱消痰的作用。

小陷胸湯方 黃連一兩、半夏半升(洗)、栝樓實大者一枚。 右三味,以水六升,先煮栝樓,取三升,去滓,內諸藥,煮取兩升,去滓,分溫三服。

【原文】

太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分①也。反下之,若利止,必作結胸;未止者,四日復下之,此作協熱利②也。

【注釋】

①寒分:寒飲,以飲邪性寒,故曰寒分。 ②協熱利:挾表熱而下利。

【譯文】

得了太陽病兩三天後,不能平臥,只想坐起,胃脘部痞結脹硬,脈象微弱的,這是素有寒飲結聚在里的緣故,治療卻反而用攻下法,因而腹瀉形成。若腹瀉停止的,結胸就會形成;若腹瀉不停止,到第四天又再攻下,就會引起協熱利。

【評析】

本條講素有痰飲之人,患太陽病,誤用下法,可引起結胸或協熱利的變症。 本條從「太陽病」到「此本有寒分也」為一節,說明未下前的脈症特點。太陽病兩三日,見到臥起不安,心下痞結,是病邪由表傳里之症,如果脈象洪大滑實,可能為邪傳陽明,但脈不是洪滑而是微弱,脈症合參,則知不是陽明熱實,乃是素有寒飲所致。從「反下之」到「此作協熱利也」為一節,說明醫者診斷不明,將素有寒飲的心下痞結,誤作熱實症而使用攻下,以致引起下利的變症。這時如果表熱未盡,則名協熱利。至於「若利止,必作結胸」,聯繫素有寒飲來看,不會是自動利止,當是指未作下利,將可能成為結胸症。四日復下之,也應在未發生下利之時,否則,已經下利,豈有再用下法的道理。此處的協熱利是指協表熱而下利,與桂枝人參湯所主的協熱而利的精神是一致的,不是真正屬熱的下利。

【原文】

太陽病,下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸。脈緊者,必咽痛。脈弦者,必兩脅拘急。脈細數者,頭痛未止。脈沉緊者,必欲嘔。脈沉滑者,協熱利。脈浮滑者,必下血。

【譯文】

太陽表症,誤用了攻下方法,病人的脈象急促,但未見結胸症狀,這是邪未內陷而欲外解的徵象。脈象浮的,可能發作結胸。脈象緊的,可能發生咽痛。脈象弦的,大多伴有兩脅拘急。脈細數的,頭痛還未停止。脈沉緊的,必有氣逆欲嘔。脈沉滑的,會出現協熱下利。脈浮滑的,必發生大便下血。

【評析】

本條講脈症互參,舉脈問症。 太陽病,誤用下法的變症頗多,但總的機轉,不外表邪內陷,在上為咽痛、頭痛,在下為下利、便血,在中為結胸,或為兩脅拘急,如正氣尚盛,邪未內陷,仍能外出而病解。本條似乎據脈測症,實際是根據脈與症的關係,闡述舉脈問症的辨證方法,仍然是脈證合參,而不應理解為僅據脈象。

【原文】

病在陽,應以汗解之,反以冷水潠①之,若灌之,其熱被劫不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,與五苓散。寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。一雲與三物小白散。

【注釋】

①潠:含水噴灑稱「潠」,是古代的一種退熱方法。

【譯文】

病在表,應用發汗法解表去邪,卻反而用冷水噴灑澆洗來退熱,熱邪被水飲郁遏不能解除,使熱更甚,怕冷,皮膚上起雞皮疙瘩,想喝水,但又不是很口渴的,可給予文蛤散治療。若服藥後仍不愈的,可以用五苓散治療。寒實結胸,有結胸主症,無熱症症候表現的,治療可用三物白散。

【評析】

本條分述水寒郁遏表陽與寒實結胸的症治。 同是水寒之邪,一則水寒在外而郁遏表陽,一則水寒在內而相結於中,所以同條論述,以資比較。 病在陽,應以汗解之,指太陽表症,當用汗法以解除在表之邪,今當汗不汗,反以冷水潠灌,非但表不得解,反使腠理更加閉郁,而發熱更不得去,所以說,其熱被劫不得去。由於寒水潠灌,腠理愈閉,邪不去而陽更郁,因而心煩更甚,彌、更、益疊用,意在形容煩的程度嚴重。寒主收引,水寒外束肌膚,所以肉上粟起。意欲飲水由於煩甚,但里無燥熱,所以反不渴,這是表陽郁遏致煩與里熱傷津之煩的鑑別要點。水寒郁遏表陽,所以治宜文蛤散。假如用文蛤散未效,再用通陽化氣的五苓散。這是一症二法,可根據病情靈活選用。 寒實結胸,指結胸症的性質屬寒屬實,與熱實結胸完全相反,既名結胸,自是具有心下硬痛等症,所以省略未提,與熱實結胸的主要區別是「無熱證」,那麼,口中不干不燥,舌苔白膩滑潤,脈象沉遲等寒症自不言而喻,也就無須贅舉了。既然是寒與痰水相結,故宜三物白散以逐水祛寒破結。「小陷胸湯」四字應是衍文,不必深究。其實早在唐代孫思邈所著的《千金翼方》已經直接寫作「三物小白散」。宋代龐安常所著的《傷寒總病論》與朱肱所著的《類證活人書》均作三物白散,龐氏並且明確斷言「小陷胸者非也」。明清許多注家對此仍然多方曲解,未免徒亂人意。

文蛤散方 文蛤五兩。 右一味為散,以沸湯和一升溫服,湯用五合。

五苓散方 豬苓十八銖、去黑皮白朮十八銖、澤瀉一兩六銖、茯苓十八銖、桂枝半兩,去皮。 上五味,搗為散。白飲和方寸匕服之,每日三服,多飲暖水,汗出愈。

白散方 桔梗三分、巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂)、貝母三分。 右三味為散,內巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服,強人半錢匕,贏者減之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利,進熱粥一杯,利過不止,進冷粥一杯。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若以水潠之洗之,益令熱劫不得出,當汗而不汗則煩,假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩,如上法。

【原文】

太陽與少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎第一間①、肺俞②、肝俞③,慎不可發汗。發汗則譫語,脈弦,五日譫語不止,當刺期門④。

【注釋】

①大椎第一間:在第七頸椎和第一胸椎棘突之間,主治外感風寒瘧疾,頭項強痛,背膊拘急等症。 ②肺俞:當第三第四胸椎橫突起間,在脊外方一寸五分,主治外感上氣,喘滿咳嗽等症。 ③肝俞:當第九第十胸椎橫突起間,在脊椎外方一寸五分,主治氣痛,嘔酸,胸滿,肋痛,黃疸等症。 ④期門:乳直下二肋間,主治熱入血室,傷寒過經不解,胸脅疼痛,嘔吐等症。

【譯文】

太陽與少陽兩經皆病,出現頭痛項強,或者眩暈昏冒,時而心下痞塞硬結、如結胸狀的,應當針刺大椎、肺腧、肝腧,千萬不能發汗。誤用發汗就會出現譫語、脈弦,若經過五天,譫語仍然不止者,應當針刺期門,以泄其邪。

【評析】

本條講太陽少陽並病,治宜針刺法,禁用湯劑發汗。 太陽與少陽並病,既有頭痛項強的太陽症,又有頭眩昏冒、胸脅痞滿的少陽症,由於邪已漸入而氣機壅滯,所以又有時發生心下痞硬如結胸狀。此證雖有太陽之表,卻不可發汗,雖似結胸,也不可瀉下,最好是用刺法治療。何以宜刺大椎、肺腧、肝腧?因為大椎是手足三陽經交會的地方,刺大椎可治外感風寒,項強發熱,肺腧與肝腧都屬於太陽膀胱經,刺肺腧可以理氣退肌表之熱,刺肝腧可以和血泄少陽之火,一方面外解太陽,另一方面寓有宣肺暢肝的作用,所以三穴並刺,治太陽、少陽並病有良效。假使誤用湯劑發汗,反而徒傷津液,少陽之火愈熾,木盛侮土,因而發生譫語。這種譫語與陽明譫語不同,脈弦為鑑別要點,所以譫語脈弦並提。經過五日,譫語仍然不止,可見木火猶熾,故刺期門穴以治之。期門是肝之募穴,刺之則木火得泄,木火除則譫語自止。

【原文】

婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室①也,當刺期門,隨其實而泄之。

【注釋】

①血室:各家見解不一,有的認為是沖脈,有的認為是肝臟,有的認為是子宮,據此病多見於月經期,自然與子宮有關,但其病理機轉與肝臟、沖脈都有關係,不應偏執。

【譯文】

婦人患太陽中風症,發熱惡寒,正值月經到來,七八日後,熱退脈遲身涼,胸脅下脹滿,好像結胸症狀、語言錯亂的,這是熱邪進入血室所致,當刺期門穴,以祛其實邪。

【評析】

本條講熱入血室的成因、症狀和治法。 發熱惡寒,是太陽中風的表症,如正勝邪卻脈靜身涼,便不會有其他症狀存在。此症是太陽中風時經水適來,七八日後,血室空虛,外邪乘虛而入,邪內入所以表熱退而身涼,脈遲乃因血行阻滯,不可誤作脈靜,也不同於里寒。胸脅是肝膽經絡所循行的部位,肝藏血,主疏泄,血行既滯,則肝脈不和,勢必疏泄不利,所以胸脅下滿如結胸狀,後世稱為「血結胸」。熱邪內入血室,血熱上侵心神,神明混亂,所以譫語,與陽明腸中燥結所致的譫語完全不同。期門為肝的募穴,故用刺法以泄其實邪。

【原文】

婦人中風,七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。

【譯文】

外感風邪的婦人,七八天過後,出現了發熱怕冷定時發作的症狀,月經恰在這時中止,這是熱入血室。因為邪熱內入血室與血相結,故發熱怕冷定時發作,似瘧疾,主治用小柴胡湯。

【評析】

本條講熱入血室寒熱如瘧的治法。

【原文】

婦人傷寒發熱,經水適來,晝日明了,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室。無犯胃氣,及上二焦,必自愈。

【譯文】

婦人患傷寒症,發熱,正值月經到來,白天神志清楚,晚間譫語妄見,這是熱入血室,不可用損傷胃氣及上二焦的方藥,可能自動痊癒。

【評析】

本條講熱入血室的神識見症與治療禁例。 婦人傷寒發熱,如果邪向內傳,不值月經期,多傳於少陽或陽明氣分;適值月經期,就有邪入血室的可能。熱入血室,除了會有胸脅下滿如結胸狀,或寒熱發作有時等見症,還會出現晝日明了,暮則妄言妄見的神志症狀,這是因為,病在血分,而不在氣分,氣屬陽,所以晝日明了,血屬陰,所以暮則譫語。這種譫語,和陽明燥實無關,當然不宜攻下,邪不在表,亦不在膈,所以也不可發汗、涌吐,「無犯胃氣,及上二焦」即指禁用汗、吐、下三法。至於「必自愈」,是說有自愈的可能,不是不治自愈。龐安常主張,「先宜小柴胡湯,不差,可刺期門」,是符合「隨其實而取之」的精神的。

【原文】

傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼①,微嘔,心下支結②,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。

【注釋】

①支節煩疼:支節指四肢關節,煩疼說明疼痛之甚。 ②心下支結:心下感覺支撐悶結。

【譯文】

外感病六七天,發熱,微微怕冷,四肢關節疼痛,微微作嘔,胸脘部滿悶如物支撐結聚,表症還未解除的,主治用柴胡桂枝湯。

【評析】

本條講邪入少陽而太陽表症未罷的治療。 傷寒六七日,為病解的日期,如果未解,就要內傳;現在惡寒雖已減輕,但仍然發熱,而且四肢關節疼痛尚甚,可見太陽表症雖輕而猶未罷。同時又現輕微嘔吐,並感心下支撐悶結,這是少陽病的症狀,不過症情比喜嘔與胸脅苦滿為輕。外症未去,指桂枝症,所以用柴胡湯與桂枝湯合方,各取半量,以雙解兩經之邪。

柴胡桂枝湯方 桂枝一兩半(去皮)、黃芩一兩半、人參一兩半、甘草一兩(炙)、半夏二合半(洗)、芍藥一兩半、大棗六枚(擘)、生薑一兩半(切)、柴胡四兩。 右九味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本雲人參湯,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黃芩,復如柴胡法。今用人參做半劑。

【原文】

傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。

【譯文】

外感病五六天後,已經發汗又用瀉下,出現胸脅滿悶微有硬結,小便不利,口渴,不嘔,頭部出汗,發熱畏寒交替而作,心中煩躁不安的,這是病未除的緣故,主治用柴胡桂枝幹薑湯。

【評析】

本條講邪入少陽,飲結陽郁的症治。 傷寒五六日,已用汗法解表,又用下法攻里,而病不解除,足見汗下均不得當。而胸脅滿微結,往來寒熱,心煩,均是少陽主症,因知為邪入少陽,樞機不利。三焦決瀆失職,所以小便不利,水蓄氣滯,津不上承則口渴,胃氣尚和則不嘔,陽郁不宣,邪熱上蒸則頭汗出。總的病機為少陽樞機不利,微飲內結,陽熱遏郁。治當和解樞機,宣化停飲,透達郁陽,方用柴胡桂枝幹薑湯。

柴胡桂枝幹薑湯方 柴胡半斤、桂枝三兩(去皮)、乾薑二兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩(熬)、甘草二兩(炙)。 右七味,以水一斗二升,煮取六升,再煎取三升,溫服一升,日三服。初服微煩,復服汗出便愈。

【原文】

傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結①,必有表,復有里也。脈沉,亦在里也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。

【注釋】

①陽微結:因熱結於里而大便秘,叫做陽結。熱結的程度輕,叫做陽微結。

【譯文】

外感病五六天後,頭部出汗,微感畏寒,手足冷,脘腹部脹滿,口中不想進食,大便堅硬,脈象沉緊而細,屬陽微結症,必然既有表症又有里症。脈沉,主病在里,汗出是陽微結的表現。若是純陰結症,病邪應完全入里,不應該再有表症,而此症是半在里半在表,表症仍然未解。脈雖然沉緊,卻不是少陰病,因為陰症不應該有汗出,現有頭部汗出,故可知不是少陰病。治療可以用小柴胡湯。若服小柴胡湯後仍然不爽快的,可微通其大便,大便一通,即可痊癒。

【評析】

本條講陽微結症的辨治。 本條從「傷寒五六日」至「復有里也」,是論述陽微結的脈症及陽微結的病機特點。但是這些脈症,頗似陰症、虛症、寒症,較難確診,因而接着反覆討論,指出了辨證的關鍵——頭汗出,以陰不得有汗,據以推斷症屬陽微結,不是少陰的純陰結。微惡寒,手足冷,是陽郁於里不得外達,脈沉細或沉緊,也是因陽郁於里而脈道滯塞,不是陽虛里寒。既然已排除了里虛寒的陰結,那麼,自應屬於里實熱的陽結了。但是大便雖硬,卻無潮熱腹滿痛等症,僅見心下滿,口不欲食,可見只是膽胃氣滯的陽微結症。最後在明確診斷的前提下,作出針對性的治法,可與小柴胡湯。這是因為小柴胡湯和解樞機,不僅能和表里,而且能調經府,恢復胃氣和降功能的作用,所以藥後自能結開便通而愈。假使藥後大便未通,症情還沒有完全消除,所謂「不了了」,是指已經獲效,但病情尚未完全解除的意思,只要大便一通,則自然痊癒,示人不必改弦易轍而投其他下劑,以免誅伐無過。當然,也不能認為絕對禁下,在小柴胡湯中酌加一些瀉下藥物,也是可以的。關於「必有表,復有里」與「半在里半在外」,皆是對舉之詞,意在說明陽微結症的病機特點,熱雖結於里但病勢輕淺,所以既不可發汗,也不可攻下,更不能表里同治,只宜用小柴胡湯和解少陽樞機。因此,不應理解為表里症同具,更不能理解為一半表症與一半里症。

【原文】

傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

【譯文】

傷寒五六日,嘔逆而且發熱,小柴胡湯症的主症已經具備,而用了攻下方藥,但只要柴胡仍在,就仍可用柴胡湯治療。這雖然已經誤下,也不是逆候,服小柴胡湯之後,定會發生蒸蒸振戰,然後發熱汗出而病解。假如下後發生心下滿而硬痛的,這是結胸症,可用大陷胸湯主治。如果心下只是悶滿而不疼痛的,這是痞證,柴胡湯是不適用的,宜用半夏瀉心湯。

【評析】

本條講柴胡症誤下後的三種轉歸及治法。 據「有柴胡症,但見一症便是,不必悉具」的精神,嘔而發熱,則柴胡症的主症已經具備,自應治以小柴胡湯。反用他藥下之,當然屬於誤治。但由於患者的體質與誤用的藥物,都有一定的差異,因而誤下後就有許多不同的轉歸。本條所述主要有三種情況: 一是誤下後柴胡症仍在,因知邪未內陷,雖然誤下,不是逆候,所以仍可再用柴胡湯治療。不過,原來的症情雖然未變,但正氣畢竟受到損傷,當服用助正達邪的小柴胡湯後,正氣得藥力之助而奮起驅邪,於是發生蒸蒸而振,隨之發熱汗出而病解。這種汗解方式,後世稱為戰汗。如果病程很短,邪在表而正氣不弱,汗解時是不會發生震顫的。 二是誤下後邪已內陷,如果其人素有痰水,熱與水結,就會發生心下滿而硬痛的大結胸症,可治以大陷胸湯。 三是患者素無痰水,雖然誤下邪陷,僅是心下悶滿,但不疼痛,這與有形邪結的結胸症不同,而是正虛邪結,胃氣壅滯的痞症。邪已內陷,當然非柴胡湯所能治,而必須使用苦、辛、甘相伍的半夏瀉心湯了。

半夏瀉心湯方 半夏半升(洗),黃芩、乾薑、人參、甘草(炙)各三兩,黃連一兩,大棗十二枚(擘)。 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。須大陷胸湯者,方用前第二法。一方用半夏一升。

【原文】

太陽少陽並病,而反下之,成結胸,心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩。

【譯文】

太陽與少陽並病,反而用攻下治療,使結胸形成,出現心下硬結,腹瀉不止,湯水不能下咽,煩躁不安。

【評析】

本條講太少並病,誤下致成結胸危候。 太陽病邪在表,固不可下,少陽病邪在半表半里,亦不可下,太陽邪並少陽,雖然已漸入里,但還未至里實,反用下法,遂致邪內陷而成結胸症。本症不僅心下滿硬,而且下利不止,水漿不下,邪結正傷,胃傷則氣逆而食不入,脾傷則氣陷而利不止,脾胃機能行將敗絕,而邪結不去,正虛邪擾所以心煩。此時補瀉兩難,預後大多不良。

【原文】

脈浮而緊,而復下之,緊反入里,則作痞。按之自濡①,但氣痞耳。

【注釋】

①濡:與「軟」同,柔軟的意思。

【譯文】

脈象浮而且緊,主太陽表症,誤用了下法以後,浮緊變為沉緊,遂成痞症。按之柔軟,因為僅是氣分的痞結。

【評析】

本條講痞症的成因、脈症與病機。 痞症是以胃脘部痞塞悶滿為主症的症候名稱。本條補充出痞症的脈象、症狀及病機特點:脈浮而緊,是太陽傷寒的主脈,應該用辛溫發汗法以解表,反而使用下法,勢必表邪內陷而發生變症,痞症即誤下而致的變症之一。所謂「緊反入里」,就是對誤下前後脈象變化的動態描繪,實際也是對誤下致痞病機的動態描繪,「緊反入里」指脈由浮緊演變為沉緊,浮緊由於正氣御邪而搏於表,沉緊則標誌着邪已內陷而結於里。緊主邪結,不專主寒邪。脈與症密切關連,從脈緊的由浮變沉,因知邪內陷結於里而成痞。不過這種痞症內無有形實邪,僅是無形氣滯,所以又接着交代其特點是「按之自濡」,其病機特點是「但氣痞耳」。掌握了這些,就不難與結胸症心下硬滿而痛,手不可近,作出明確的鑑別。

【原文】

太陽中風,下利嘔逆,表解者乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。

【譯文】

太陽中風,表症未解,又見下利,嘔逆等水飲症,症屬表里同病,治當先解表,解表症後,才能攻逐在里的水飲。若見微微出汗,定時而發,頭痛,胸脘部痞結脹硬,牽引胸脅疼痛,乾嘔、短氣、汗出不怕冷的,這是表症已解,而水飲停聚胸脅,主治用十棗湯。

【評析】

本條講外感表症兼胸脅懸飲的症治。 本條討論太陽中風的外感表症兼下利嘔逆的懸飲里症,在這種情況下,治療應當遵循先表后里的原則,所以說「表解者乃可攻之」。未提中風的症狀,屬於省文,切不可將下利嘔逆,誤作中風症候。否則,其後的「表解者乃可攻之」的治療原則,就沒有着落了。下利與嘔逆,乃水邪上攻下迫所致,但是僅據下利嘔逆,很難與太陽陽明合病相鑑別,因而頗有必要進一步指明辨證要點:其一,漐漐汗出頗似太陽中風之表虛症,但中風症的汗出不是發作有時,今陣發性地漐漐汗出,乃因水邪外迫肌膚,影響營衛的功能所致。其二,頭痛似表,但表症頭痛,必有惡寒,今不惡寒,因知這種頭痛,亦為水邪攻沖所致。其三,心下痞硬滿,頗似結胸和痞症,但痞症不痛,結胸症雖痛卻不是引脅下痛,實際上懸飲以胸脅痛為主症,此處先舉心下痞硬滿,當是為了便於類比鑑別的緣故。懸飲的主症既具,那麼,則不難看出乾嘔短氣,也是因於水邪,犯胃則胃氣上逆而乾嘔,犯肺則肺氣不利而短氣。這一切都是胸脅懸飲的症候,所以最後又着重指出「汗出不惡寒者,此表解里未和也」,這是辨表里的主要依據。胸脅懸飲症不同於大結胸症,自非大陷胸湯所宜,而應以十棗湯主治。

十棗湯方 芫花(熬)、甘遂、大戟。 右三味,等分,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。

【原文】

太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒。因復下之,心下痞。表里俱虛,陰陽氣並竭①,無陽則陰獨②。復加燒針,因胸煩。面色青黃,膚瞤者,難治;今色微黃,手足溫者,易愈。

【注釋】

①陰陽氣並竭:表里之氣均受損。 ②無陽則陰獨:表症已罷,而里症獨具。

【譯文】

太陽病,醫生使用發汗法治療,汗後仍然發熱畏寒,於是又用攻下法治療,誤汗傷表,誤下傷里,致表里正氣均虛,陰陽之氣同時虛竭,表症已無,而里症獨存,故見心下痞滿。醫者治療再用燒針法,使髒氣大傷,出現心胸煩躁不安,面色青黃、筋肉跳動的,為難治之候;若面色微黃、手足溫暖的,表明胃氣尚存,較易治癒。

【評析】

本條講汗下燒針導致的變症及預後判斷。

【原文】

心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。

【譯文】

病人感到心下痞塞,但按之柔軟,其脈象關部浮的,用大黃黃連瀉心湯主治。

【評析】

本條講熱痞的脈症特點和主治方法。 熱邪內陷而胃氣壅滯,以致發生心下痞塞不暢。這種痞症,單純由於氣滯,所以按之柔軟,不硬不痛,它與大結胸症的心下痞硬疼痛,與胸脅水邪癖積的心下痞硬滿引脅下痛都不相同,不難鑑別。 再則關上脈浮,這是因為心下有邪熱壅聚成痞,心下即胃脘部,就寸關尺來說,相當於關部,邪熱既壅聚於心下,所以關脈相應而浮。痞因熱邪壅滯所引起,所以用清熱泄痞的大黃黃連瀉心湯主治。

大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩、黃連一兩。 右二味,以麻沸湯①二升漬之,須臾,絞去滓,分溫再服。 臣億等看詳大黃黃連瀉心湯,諸本皆二味,又後附子瀉心湯,用大黃黃連黃芩附子,恐是前方中亦有黃芩,後但加附子也,故後雲附子瀉心湯,本雲加附子也。

【注釋】

①麻沸湯:沸水。汪苓友曰:「麻沸湯者,熟湯也,湯將熟時,其面沸泡如麻,以故云麻。」

【原文】

心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。

【譯文】

胃脘部痞滿,而又畏寒汗出的,主治用附子瀉心湯。

【評析】

本條講熱痞兼陽虛的治法與主方。 本條亦是熱邪壅聚之痞,但多了惡寒汗出的表陽不足症候,因而治用附子瀉心湯,一方面以三黃清熱泄痞,一方面以附子溫經護陽。

附子瀉心湯方 大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩、附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁)。 右四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,內附子汁,分溫再服。

【原文】

本以下之,故心下痞,與瀉心湯,痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。一方云:忍之一日乃愈。

【譯文】

本來因為誤下,形成胃脘部痞滿,給予瀉心湯治療,痞滿卻不能消除,且見口乾燥、心煩、小便不通暢,這是水飲內蓄所致,主治用五苓散。

【評析】

本條講水氣停蓄致痞的辨治。

【原文】

傷寒,汗出解之後,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭①,脅下有水汽,腹中雷鳴②下利者,生薑瀉心湯主之。

【注釋】

①干噫食臭:「噫」同「噯」,噯氣帶有食臭味。 ②腹中雷鳴:形容腸間響聲如雷。

【譯文】

外感病,汗出表解之後,因胃中不和,而致胃脘部痞硬,噯氣有食臭味,脅下有水汽,腸中鳴響如雷而下利的,用生薑瀉心湯主治。

【評析】

本條講胃中水食不化而致痞利的辨治。 本條首先提出「傷寒,汗出解之後」,接着敘述「胃中不和,心下痞硬」,可見痞症並非都因誤下所致,也可見於外感熱病發熱等表症已解之後。主要由於胃虛氣滯,納運失常,水谷停留,濕熱壅聚,所以在心下痞硬的同時,還有消化不良的干噫食臭,水汽不化而流走腸間的腸鳴下利。所謂「脅下有水汽」,實際是腸中有水汽,因為升降結腸的部位正當兩肋的下方。正由於這種痞症兼有水食不化,所以用生薑瀉心湯苦泄辛開兼和胃散水。

生薑瀉心湯方 生薑四兩(切)、甘草三兩(炙)、人參三兩、乾薑一兩、黃芩三兩、半夏半升(洗)、黃連一兩、大棗十二枚(擘)。 右八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。附子瀉心湯,本雲加附子,半夏瀉心湯,甘草瀉心湯,同體別名耳。生薑瀉心湯,本雲理中人參黃芩湯去桂枝術加黃連。並瀉肝法。

【原文】

傷寒中風,醫反下之,其人下利日數十行,谷不化①,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆②,故使硬也,甘草瀉心湯主之。

【注釋】

①谷不化:食物不消化。 ②客氣上逆:不是人體正氣,是胃虛而滯的病氣上逆。

【譯文】

太陽傷寒或中風症,醫生本應發汗解表,反而用攻下法,損傷脾胃,導致病人一日腹瀉數十次,瀉下不消化食物,腸鳴厲害,胃脘部痞滿硬結,乾嘔,心中煩躁不安,醫生見胃部痞硬,認為是邪熱內結,病邪未盡,又行攻下,致痞脹更甚。這種情況並非邪熱內結,而是中氣虛弱,濁氣上逆,氣結心下,故胃脘部痞硬,主治用甘草瀉心湯。

【評析】

本條傷寒中風並舉,是指或傷寒或中風,不是傷寒又中風,也不是傷寒之後再中風,意在不論傷寒還是中風,皆不可用下法,不應下而用下法,故曰醫反下之。誤下不僅表邪內陷,而中焦脾胃之氣必然損傷,於是水谷不能消化,陰陽升降失常,脾氣不升則腹中雷鳴而下利日數十行,胃氣上逆則心下痞硬而滿,中虛邪擾,更乾嘔心煩而不得安。醫者誤認心下痞硬,乾嘔心煩等症,為實邪未盡,而又用攻下方法,心下痞硬因而更甚,這乃是胃氣愈傷而氣愈上逆之故,所以進一步指出「此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆故也」。所謂「客氣」,是指因虛而滯的病氣,氣愈虛則上逆愈甚,不可誤認為單純的結熱,這一分析,對虛實疑似辨證,極有指導意義。吳又可總結臨床經驗,「下後痞即減者為實,下後痞反甚者為虛」,可做本條理論的佐證。既然中虛氣逆更甚,自非半夏瀉心湯所能勝任,也不是生薑瀉心湯所能主治,而最適宜長於益氣緩急的甘草瀉心湯。

甘草瀉心湯方 甘草四兩(炙)、黃芩三兩、乾薑三兩、半夏半升(洗)、大棗十二枚(擘)、黃連一兩。 右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。 臣億等謹按,上生薑瀉心湯法,本雲理中人參黃芩湯,今詳瀉心以療痞,痞氣因發陰而生,是半夏生薑甘草瀉心三方,皆本於理中也。其方必各有人參,今甘草瀉心中無者,脫落之也。又按,《千金方》並《外台秘要》治傷寒食,用此方,皆有人參,知脫落無疑。

【原文】

傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬。服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止。醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦①,此利在下焦②,赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者,當利其小便。

【注釋】

①理中焦:調理中焦脾胃。 ②下焦:病在下部。

【譯文】

傷寒表症,瀉下的湯藥服後,導致腹瀉不止,胃脘部痞脹硬結。醫生用瀉心湯治療,又用其他藥攻下,導致腹瀉不止,醫生又以理中湯投之,致腹瀉更甚。究其原因,是因為理中湯是治療中焦虛寒腹瀉症之劑,而此種下利責在下焦不固,主治應當用赤石脂禹餘糧湯。若用赤石脂禹餘糧湯仍然腹瀉不止的,則恐怕屬水濕內盛之腹瀉,治療應當用分利小便法。

【評析】

本條講討論各種痞利的不同治法。

赤石脂禹餘糧湯方 赤石脂一斤(碎)、禹餘糧一斤(碎)。 右二味,以水六升,煮取兩升,去滓,分溫三服。

【原文】

傷寒,吐下後發汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞硬,脅下痛,氣上沖咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿①。

【注釋】

①痿(wěi):症候名稱,主要症狀是兩足軟弱無力不能行動。

【譯文】

太陽傷寒症,誤用吐下發汗,導致心煩不安,脈象十分微弱,病情遷延八九天,更見胃脘部痞結脹硬,脅下疼痛,氣上沖咽喉,眩暈昏冒,全身經脈跳動,時間久了,痿症則會形成。

【評析】

本條講陽虛陰逆,虛煩脘痞的變症與轉歸。 汗吐下都是治療傷寒的大法,用之得當,自能達到邪去正安的目的,但是,用之不當,則不管哪一種方法,都能損傷正氣而致病情惡化。本條的傷寒是指表症,治當發汗,使邪從表解,但醫者誤用吐法,致傷其胃氣,又誤用下法,再傷其脾氣,脾胃為中土之髒,此時中氣受傷而大虛,從救誤的角度來看,不論表症存在與否,都必須亟亟固其中氣,絕沒有再行發汗的道理,可是醫者又用汗法,這是誤上加誤,以致陽氣更傷,因而發生虛煩,脈象甚微,即陽氣大虛的標誌。病經八九日,陽氣之虛更甚,陽虛不運則津液結而為飲,飲邪上逆,於是心下痞硬而脅下痛;飲逆而清陽不升,則氣上沖咽喉,眩冒;同時經脈得不到陽氣的溫養,加上飲邪的侵凌,則經脈動惕。久延不愈,則進而肢體痿廢。 本條的虛煩與梔子豉湯症的虛煩有別,彼症是因熱郁胸膈,有熱象而無虛象,脈必數而有力,本症是因中陽大虛,所以脈象甚微。本條症候頗與苓桂術甘湯症近似,病機上陽虛飲逆也頗相近,只是彼症的症情較輕,本症的症情較重,所以彼症脈沉緊,本症脈甚微。

【原文】

傷寒,發汗,若吐、若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋復代赭湯主之。

【譯文】

傷寒病,經過發汗,或者涌吐或者攻下等法治療,外邪已解之後,唯有心下痞硬、噫氣不減的,用旋覆代赭湯主治。

【評析】

本條講傷寒解後,胃虛飲逆的症治。 傷寒表症,治用汗法,可使邪從表解。假使邪在胸膈,治用吐法,可使邪從上解,假使邪結腸府,治用下法,可使邪從下解。正確運用這些方法,固然能達到驅邪的目的,但在攻病過程中,正氣也不免受到損傷,本條所述即經過發汗或吐或下等治法,大邪已解之後,因胃氣虛弱,濁氣不降,飲邪上逆而發生的症候,主要是心下痞硬,噫氣不除,沒有熱象,所以不用諸瀉心劑,而用旋覆代赭湯以補中滌飲降逆。

旋覆代赭湯方 旋覆花三兩、人參二兩、生薑五兩、代赭石一兩、甘草三兩(炙)、半夏半升(洗)、大棗十二枚(擘)。 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

【原文】

下後,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【譯文】

表症攻下後,不能再用桂枝湯外邪內入,熱邪壅肺,出現汗出、氣喘;表熱症已除的,可治療用麻黃杏仁甘草石膏湯。

【評析】

本條講下後肺熱喘汗的治法與治禁。 以攻下法治表症,必致表邪內陷,化熱迫肺,肺氣閉郁不得宣通則氣喘,肺合皮毛,鬱熱蒸迫津液外泄則汗出。這種喘汗,頗易與太陽中風症相混,所以特鄭重提出「不可更行桂枝湯」,以期引起重視,庶可避免誤用。正由於熱邪內陷,所以肌表反而沒有大熱,切不可誤認為寒症,必須清宣肺熱,宜用麻黃杏仁甘草石膏湯。

【原文】

太陽病,外證未除,而數下①之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之。

【注釋】

①數下:「數」讀音如「朔」,即屢用攻下的意思。

【譯文】

太陽病,在外的表症還未解除,卻屢用攻下,於是就發生挾表熱而下利的症狀;如果下利繼續不斷,胃脘部痞塞硬滿,這是表症與里症並見,用桂枝人參湯主治。

【評析】

本條講挾表熱而下利的症治。 太陽病,屢用攻下之後,里氣大傷,因而下利不止,心下痞硬,因表症還在,故名為協熱下利,即挾表熱而下利,與現代所稱「協熱利」性質屬熱的含義是不同的。此時病勢的重心是里虛寒,故以理中湯治脘痞下利,僅用桂枝一味以通陽和表。

桂枝人參湯方 桂枝四兩(別切)、甘草四兩(炙)、白朮三兩、人參三兩、乾薑三兩。 右五味,以水九升,先煎四味,取五升,內桂,更煮取三升,去滓,溫服一升,日再夜一服。

【原文】

傷寒,大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞①,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

【注釋】

①攻痞:此處的「攻」字,含有治療的意思。攻痞,即治療痞症。

【譯文】

傷寒表症,用瀉藥攻下後,再發其汗,導致心下痞塞,若出現發熱畏寒等見症的,是表症仍未解除,不能先泄熱消痞,而應先解表,表症解除以後才能泄熱消痞。桂枝湯適宜解表,而大黃黃連瀉心湯適宜泄熱消痞。

【評析】

本條講邪熱內結成痞,而表尚未解,應遵循先表后里的治則。 表里症同具的治療原則是,里實的,先治表邪,表解後再治其里,本條熱痞屬於里實,所以也不可攻痞,而當先解其表。所謂先用桂枝湯解表,後用大黃黃連瀉心湯治痞,不過是舉例而言,究應使用何方,還應隨病情而定,不必拘泥。

【原文】

傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。

【譯文】

傷寒發熱,汗出而熱不退,胃脘部痞硬,上則嘔吐,下則腹瀉的,用大柴胡湯主治。

【評析】

本條講少陽陽明熱鬱氣滯,升降失常的症治。 傷寒,只說發熱,未提惡寒,是邪已內傳化熱,所以雖有汗出而熱不解,這時應當進一步探測其病理原因,以進行處治。如為蒸蒸發熱,或為潮熱,或兼有腹大滿、繞臍痛等症,則屬於陽明燥實症,可以選用三承氣湯。本症發熱兼見嘔吐腹瀉,而且心中痞硬,則知不是腸有燥結,而是膽胃氣滯,升降之機失常,所以上為嘔吐,下為腹瀉。嘔而發熱,是小柴胡湯主症,今不但嘔而發熱,並且心中痞硬,是膽胃之氣壅滯較甚,症屬少陽兼陽明里實,所以不用小柴胡湯,而用大柴胡湯和解少陽,通泄里實。然而本症發熱痞利諸症,頗與桂枝人參湯症相似,而性質卻有冰炭之異;本症屬實屬熱,彼症屬虛屬寒,絕對不能混同,必須深刻理解。

【原文】

病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖喉咽,不得息者,此為胸有寒①也。當吐之,宜瓜蒂散。

【注釋】

①胸有寒:這裡的「寒」字作「邪」字解,即胸中有邪氣阻滯的意思。凡痰涎宿食等,都屬於邪的範圍。

【譯文】

病的表現像桂枝症,但頭不痛,項部不拘急,寸部脈微浮,胸脘痞脹硬結,氣上沖咽喉,呼吸不暢,這是痰實之邪停滯胸中,應當採用吐法,可用瓜蒂散。

【評析】

本條講痰食阻滯胸膈的症治。 痰、食等阻滯於胸膈,也能影響營衛正常功能而出現發熱惡風自汗等頗似桂枝症的症狀,臨床容易誤診,本條即為此而提出討論,以期引起注意,從而提高辨證水平。同時與以上各種痞症聯繫,也寓有鑑別意義。感受風寒之邪而致的桂枝症,當有頭痛,項強,本症卻頭不痛,項不強,可見不是桂枝症。脈不是浮緩、浮弱,而是寸脈微浮,可見亦非表脈,而是病位在上焦的緣故,由於痰涎或宿食等壅塞膈上,阻礙氣機,所以胸中痞硬,邪既阻塞於上,正氣必驅邪向上,於是伴有氣上沖喉咽而不得息。「在上者,因而越之」,所以治當用瓜蒂散涌吐膈間有形之邪。

瓜蒂散方 瓜蒂一分(熬黃)、赤小豆一分。 右二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。

【原文】

病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋①者,此名髒結,死。

【注釋】

①入陰筋:yīn莖(版 權所 有 e w eny a n. co m 易文 言網)縮入。

【譯文】

病人脅下宿有痞塊,連及臍旁,疼痛牽引少腹,甚至痛徹yīn莖(版 權所 有 e w eny a n. co m 易文 言網),即髒結,為死候。

【評析】

本條講宿疾所致的髒結,預後不良。 本條首先指出脅下素有痞,連在臍旁,表明這是宿疾,不同於外感新病,不但病程久,而且範圍大。病久則元氣必然虛弱,正虛不能制邪,則邪愈甚,邪結既久,則脈絡愈滯,進而發生疼痛,牽引少腹部,甚至yīn莖(版 權所 有 e w eny a n. co m 易文 言網)縮入,此時陰寒至極,陽氣竭絕,已經無法救治,所以斷為死候。

【原文】

傷寒,若吐若下後,七八日不解,熱結在里,表里俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

【譯文】

傷寒,或用吐法或用下法後,經過七八日病未解除,蘊熱於里,表里都熱,時時感覺惡風,大渴,舌苔乾燥而心煩不安,想喝大量的水,用白虎加人參湯主治。

【評析】

本條講陽明燥熱傷津疑表似寒的辨治。 傷寒經過吐、下等法治療以後,七八日病仍未解,是因治法不當,反而津傷化燥,形成陽明燥熱症。所謂熱結在里,是指里熱熾盛;熱邪充斥內外,所以說表里俱熱。正由於里熱盛而津氣大傷,所以大渴欲飲水數升,舌苔乾燥而煩,更是熱盛傷津的確據。至於時時惡風,是因熱極汗多,肌腠疏鬆的緣故。有些注家認為是表邪未盡,或表陽不足,都是不確切的。不但陽明熱盛,而且津氣耗傷嚴重,所以非清熱保津的白虎湯所能勝任,而宜清熱生津的白虎加人參湯。

白虎加人參湯方 知母六兩、石膏一斤(碎)、甘草二兩(炙)、人參二兩、粳米六合。 右五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。此方立夏後、立秋前乃可服,立秋後不可服,正月二月三月尚凜冷,亦不可與服之,與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家,亦不可與,得之則腹痛利者,但可溫之,當愈。

【原文】

傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

【譯文】

外感病,表無大熱而里熱熾盛,出現口乾燥而渴,心中煩躁不安,背部微感畏冷的,主治用白虎加人參湯。

【評析】

本條講燥熱傷津,陽郁假寒的症治。

【原文】

傷寒,脈浮,發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。

【譯文】

傷寒病,脈象浮,發熱無汗,是表症未解,不可用白虎湯。如果口渴要喝水,表症已罷,可用白虎加人參湯主治。

【評析】

本條講表症未解,禁用白虎湯。 本條分兩段:自「傷寒,脈浮」至「不可與白虎湯」為一段,主要說明使用白虎湯的禁忌。因為白虎湯是清熱的重劑,只適用於陽明里熱熾盛之症,若太陽表邪未解而誤用之,反會損傷陽氣,導致陰寒內盛等病變。今脈象浮而不大,發熱無汗,乃是表症未解,即使渴欲飲水,也不可用白虎湯,這在臨床上是必須注意的。「渴欲飲水」至結尾為另一段,提出用白虎加人參湯,必須沒有表症。從白虎加人參湯的組方意義來看,較白虎湯僅多人參一味,不但清熱,而且補益氣陰,只提「渴欲飲水」沒有交代飲量的多少。

【原文】

太陽少陽並病,心下硬,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

【譯文】

太陽病未解,又並發少陽病,有胃脘部痞結脹硬,頸項拘急不舒,頭暈目眩等症出現的,應當針刺大椎、肺腧、肝腧諸穴,而攻下的方法千萬不可用。

【評析】

本條講太陽少陽並病的症治,宜用刺法,禁用下法。 本條所舉的症候與前大致相同,所以都採用針刺大椎、肺腧、肝腧的方法。所不同的,是彼條指出禁汗,並交代了誤汗的變症和刺期門的救誤法;本條僅指出禁下,卻未說明誤下後的病情變化。然而能將兩條內容合起來看,自不難獲得較全面的認識。本症雖然是太陽之表未罷,但畢竟邪已內傳,所以禁用汗法;但邪雖內傳,卻未至陽明燥實的地步,所以又禁用下法。最好的治法是針刺大椎、肺腧以解太陽之邪,針刺肝腧以泄少陽之邪,庶太少兩陽之邪都得外解而不再內傳。

【原文】

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

【譯文】

太陽與少陽同時有病,自動下利的,用黃芩湯;如兼見嘔吐的,用黃芩加半夏生薑湯主治。

【評析】

本條講太少合病下利或嘔的治法。 本條雖是太少合病,而病勢偏重於少陽,自下利,為少陽半里之熱犯及腸胃所致,所以治宜黃芩湯清解少陽,遏其內傳之勢,庶少陽熱除而太陽之邪亦解;若兼見嘔逆,再加半夏生薑降逆和胃。本論合病下利共有三條而治各不同;一為太陽與陽明合病,病勢重心在表,下利乃風寒表邪所致,所以用葛根湯解表為主。

黃芩湯方 黃芩三兩、芍藥二兩、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)。 右四味,以水一斗煮取三升,去滓,溫服一升,日再,夜一服。

【原文】

傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。

【譯文】

外感病,胸脘部有熱,腹中有寒,腹中疼痛,想嘔吐的,主治用黃連湯。

【評析】

本條講胃熱腸寒的症治。 胸中、胃中都是指的部位概念,所謂胸中,實際是指胃;胃中實際是指腸。胃中有熱而氣逆,所以欲嘔;腸中有寒邪而氣滯,所以腹中痛。之所以胃熱腸寒,主要因陰陽升降失其常度,陽在上不能下交於陰,則下寒者自寒,陰在下不能上交於陽,則上熱者自熱。症情既寒熱夾雜,所以治療也寒熱並用。 本證與三瀉心症都是寒熱夾雜,但病機卻有不同,三瀉心症為中虛熱結致痞,其寒由手中陽不足,所以腸鳴自利;本證為胃熱氣逆於上,腸寒凝滯於下,所以欲嘔腹痛。

黃連湯方 黃連三兩、甘草三兩(炙)、乾薑三兩、桂枝三兩(去皮)、人參二兩、半夏半升(洗)、大棗十二枚(擘)。 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服,晝三,夜二。疑非仲景方。

【原文】

傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,一雲臍下心下硬,小便自利者,去桂加白朮湯主之。

【譯文】

外感病八九天後,風濕相互搏結,出現身體疼痛劇烈,不能自行轉側,不作嘔,口不渴,脈象浮虛而澀症狀的,主治用桂枝附子湯,若病人大便硬結、小便通暢的,主治則用去桂加白朮湯。

【評析】

本條講風濕體痛的症治。

桂枝附子湯方 桂枝四兩(去皮)、附子三枚(炮,去皮,破)、生薑三兩(切)、大棗十二枚(擘)、甘草二兩(炙)。 右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。 去桂加白朮湯方 附子三枚(炮,去皮,破)、白朮四兩、生薑三兩(切)、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)。 右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服,初一服,其人身如痹,半日許復服之,三服都盡。其人如冒狀,勿怪,此以附子、術並走皮內,逐水汽未得除,故使之耳,法當加桂四兩,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,當加桂,附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。

【原文】

風濕相搏,骨節煩疼,掣痛①不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。

【注釋】

①掣痛:疼痛有牽引拘急的感覺。

【譯文】

風濕相互搏結,周身關節劇烈疼痛,牽引拘急不能屈伸,觸按則疼痛更甚,汗出,短氣,小便不通暢,畏風不願減衣,或者身體輕度浮腫的,主治用甘草附子湯。

【評析】

本條講風濕留注關節的症治。

甘草附子湯方 甘草二兩(炙)、附子二枚(炮,去皮,破)、白朮二兩、桂枝四兩(去皮)。 右四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。初服得微汗則解。能食汗止復煩者,將服五合。恐一升多者,宜服六七合為始。

【原文】

傷寒,脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之。

【譯文】

外感病,脈象浮滑的,這是表有熱,里也有熱,主治用白虎湯。

【評析】

本條講白虎湯症的脈象與病機。 白虎湯症應是里熱為主,熱勢蒸達於外,可至表里俱熱,有熱而無結,脈象可見到浮滑。這本來是很易理解的問題,只因為原文「里有寒」字句,以致發生長期爭議,有些注家就「寒」字大做文章,實際於事無補,我們認為不必拘泥妄定。至於《玉函經》作「白通湯」,從表熱里寒來說,似亦有理,但里陽虛的脈象絕不會浮滑,可知也是訛誤。

白虎湯方 知母六兩、石膏一斤(碎)、甘草二兩(炙)、粳米六合。 右四味,以水一斗,煮米熟,湯咸,去滓,溫服一升,日三服。 臣億等謹按前篇雲熱結在里,表里俱熱者,白虎湯主之。又雲其表不解,不可與白虎湯。此雲脈浮滑,表有熱,里有寒者,必表里字差矣。又陽明一證雲脈浮遲,表熱里寒,四逆湯主之。又少陰一證雲,里寒外熱,通脈四逆湯主之,以此表里自差明矣,《千金翼方》雲白通湯非也。

【原文】

傷寒,脈結代①,心動悸②,炙甘草湯主之。

【注釋】

①脈結代:結脈和代脈並稱,張景岳說:「脈來忽止,止而復起,總謂之結。」代者,更代之意,於平脈中忽見軟弱,或乍疏乍數,或斷而復起,均名為代。 ②心動悸:心臟跳動得很厲害。

【譯文】

外感病,脈象結代,心中悸動不寧的,主治用炙甘草湯。

【評析】

本條講傷寒兼見心虛脈症的治法。 一般說來,結脈輕而代脈重,所以結為病脈,代為危候。脈見結代,症見心臟動悸,這是心血虛而真氣不續的徵兆,此時雖有傷寒表症,也不可發汗解表,而應當急救其里,用補血益氣通陽復脈的炙甘草湯。否則,後果是不堪設想的。 當然,結脈並不都主虛症,也有因邪氣阻隔,如痰食阻滯,淤血凝結,致氣血流行不暢而產生,又須驅邪為治,邪去則脈自復。此外也有稟賦異常,雖然是結脈而體健無病,不可誤作病脈。這就要求醫者必須綜合整個情況,作具體分析。

炙甘草湯方 甘草四兩(炙)、生薑三兩(切)、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩(去皮)、阿膠二兩、麥門冬半升(去心)、麻仁半升、大棗三十枚(擘)。 右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內膠烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。

【原文】

脈按之來緩,時而一止復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結,陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代,陰也。得此脈者,必難治。

【譯文】

脈象按之見緩,時而一止而又繼續跳動的,即結脈。又有脈象跳動中一止,能夠自還,脈搏停止間歇時間短,復跳的脈稍快的,名「結」,屬於陰脈。脈象跳動中一止,不能自還,良久方再搏動的,名「代」,屬於陰脈。有這種脈象出現的,大多不易治療。

【評析】

本條講說明結脈與代脈的異同。[1]

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來,就是一部經典一部傳奇,成為醫者必讀的書籍之一,也是國家考試的參考用書之一,《傷寒論》六證辯證明晰,理法中規中矩,方藥配合嚴謹等多種特點,是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本,中醫療效的源頭,就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到:「臣嘗讀唐令,見其制:為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載:「乾元元年(758年)二月五日制:自今以後,有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」[2]

【作者簡介】

張仲景名機,史稱醫聖。南陽郡涅陽(今河南省鄧縣穰東鎮張寨村,另說河南南陽市)人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間,死於建安最後幾年(約公元215~219年)。相傳曾舉孝廉,做過長沙太守

張仲景從小嗜好醫學,年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐,醫名大振,成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行,大批的人死亡,據載自漢獻帝建安元年(公元196年)起,十年內有三分之二的人死於傳染病,其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》,廣泛收集醫方,寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則,是中醫臨床基本原則,是中醫的靈魂所在。在方劑學方面,《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻,創造了很多劑型,記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則,受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著,是中國醫學史上影響最大的著作之一,是後學者研習中醫必備的經典著作,廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。[3]

參考資料