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“病毒性肝炎”

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病毒性肝炎：甲型肝炎； 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎

病毒性肝炎是由于多种肝炎病毒引起的肝脏病变为主的一种传染病。临床上以食欲减退·恶心。上腹部不适·肝区痛·乏力为主要表现。部分病人可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。

病因

病毒性肝炎的病原学分型：目前已被公认的有甲·乙·丙·丁·戊五种肝炎病毒，分别写作HAV·HBV·HCV·HDV·HEV，除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。

临床表现

急性肝炎

分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15-45天之间，平均25天，总病程2-4个月。

• 黄疸前期 有畏寒·发热·乏力·食欲不振·恶心·厌食·腹部不适·肝区痛·尿色逐渐加深，本期5-7天。
• 黄疸期 热退·巩膜·皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛·叩击痛，部分患者轻度肿大，本期2-6周。
• 恢复期 黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾恢复正常，肝功能逐渐恢复，本期持续2周至4个月，平均1个月。

慢性肝炎

既往有乙型·丙型·丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力·全身不适·食欲减退·肝区不适或疼痛·腹胀·低热，体征为面色晦暗·巩膜黄染·可有蜘蛛痣或肝掌·肝大·质地中等或充实感，有叩痛，脾大严重者，可有黄疸加深·腹腔积液·下肢水肿·出血倾向及肝性脑病，根据肝损害程度临床可分为：

a. 轻度 病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1-2 项轻度异常者。

b. 中度症状·体征，居于轻度和重度之间者。肝功能有异常改变。

c. 重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力·纳差·腹胀·便溏等，可伴有肝病面容·肝掌·蜘蛛痣或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。实验时检查血清，谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32gL，胆红素＞85·5μmol/L，凝血酶原活动度60%-40%，三项检测中有一项者，即可诊断为慢性肝炎重度。

重度肝炎

重度病毒性肝炎都会出现哪些症状来自飞华疾病

a. 急性重型肝炎起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病后10天内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显并可出现肝臭·腹腔积液·肝肾综合征·凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。

b. 亚急性重型肝炎在起病10天以后，仍有极度乏力·纳差·重度黄疸（胆红素＞171μmol/L）·腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期肝功能严重损害：血清ALT升高或升高不明显，而总胆红素明显升高即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度＜40%。

c. 慢性重型肝炎有慢性肝炎肝硬化或乙型肝炎表面抗原携带史，影像学·腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，并出现亚急性重型肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎。

淤胆型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大·皮肤瘙痒·大便色浅，血清碱性磷酸酶·y-转肽酶·胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。矫情的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。

肝炎后肝硬化

早期肝硬化必须依靠病理诊断·超声和CT检查等，腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化，指慢性肝炎病人有门脉高压表现，如腹壁及食管静脉曲张，腹腔积液·肝脏缩小，脾大，门静脉·脾静脉内径增宽，且排除其他原因引起门脉高压者，依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

检查

认识病毒性肝炎

肝功能检测

a.血清酶学检测

b.血清蛋白检测

c.血清胆红素检测

d.凝血酶原时间（PT）

肝炎病毒标志检测

a. 甲型肝炎 急性肝炎患者，血清抗-HAVgM阳性可确诊为HAV近期感染，抗-HAV-lgG阳性提示既往感染且已有免疫力。

b. 乙型肝炎 （1）HBsAg与抗-HBs: HBsAg阳性示HBV目前处于感染阶段，抗-HBs为免疫保护性抗体阳性示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征·肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。

（2）HBeAg与抗-HBe: HBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标，被捡血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示疾病有缓解感染性减弱。

（3）HBcAg与抗-HBc: HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒直接反应，HBV活跃复制由于检测方法复杂临床少用。抗-HBclgM阳性提示处于感染早期，体内有病毒复制。在慢性轻度乙型肝炎和和HBsAg携带者中HBsAg·HBeAg和抗-HBc三项均阳性具有高度传染性指标难以转阴。

分子生物学标记：用分子杂交或PCR法检测，血清中HBVDNA阳性，直接反应HBV活跃复制具有传染性。

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c. 丙型肝炎 由于血中抗原量太少无法测出，故只能检测抗体抗-HCV为HCV感染标记，不是保护性抗体。用套式反转录PCR法检测，血清HCV-RNA阳性示病毒活跃复制具有传染性。

d. 丁型肝炎 HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV-HBV同时感染，HDAg仅在血中出现数天，随之出现lgM型抗-HD·慢性HDV感染抗-HDlgG持续升高，自血清中检出HDV-RNA则是更直接·更特异的诊断方法。

e. 戊型肝炎 急性肝炎患者，血清中检出抗-HEVlgM抗体，恢复期血清中lgG抗体滴度很低，抗-HEVlgG在血清中持续时间短于1年，故抗-HEVlgM·抗-HEVlgG均可作为HEV近期感染指标。

f. 戊型肝炎 RT-PCR技术可检测HGV RNA,是HGV早期诊断和监测病毒血症的有效方法，抗-HGV的lgM和lgG抗体目前尚末成熟，存在检出率低且与RT-PCR结果不相符等特点。

肝穿活组织检查

是诊断各型病毒性肝炎的主要指标，亦是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查尚不能普及亦不作为首选。

超声机电子算机断层扫描（CT）

超声检查应用非常广泛，慢性肝炎·肝炎肝硬化的诊断指标，已明确并可帮助肝硬化与肝癌及黄疸的鉴别。CT检查亦对上述诊断有重要价值。

诊断标准

病毒性肝炎属于国家法定的乙类传染病，共分为五个类型，即甲肝·乙肝·丙肝·丁肝和戊肝。而在诊断上都有各自的诊断标准，如甲肝是需要在血清中检测出来甲肝抗体lgM阳性才能确诊，而乙肝需要在血清中检测出乙肝表面抗原阳性，以及乙肝病毒DNA载量增高就可以确诊，而丙肝和丁肝都需要在血清中检测出来病毒抗体后，再检查病毒RNA含量才能够确诊，但是，戊肝是需要检查出戊肝抗体lgM，才能够确诊。

治疗

病毒性肝炎如何治疗？

一般治疗

急性肝炎及慢性肝炎活动期，需药住院治疗·卧床休息·合理营养·保证热量·蛋白质·维生素供给，严禁饮酒，恢复期应逐渐增加活动。慢性肝炎静止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量·维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水电质平稳。

抗病毒治疗

急性肝炎一般不用抗病毒治疗。仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。

a. 干扰素：重组DNA白细胞干扰素（lFN-a）可抑制HBV的复制。隔天肌注，连续6个月，仅有30%-50%患者获得较持久的效果。丙型肝炎的首选药物为干扰素，可与利巴韦林联合应用。

b. 拉米夫定：是一种合成的二脱氧胞嘧啶核苷类药物，具有抗HBV的作用。口服拉米夫定，血清HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT，改善肝脏炎症，但HBeAg阴转率仅16%-18%，治疗6个月以上，可发生HBV的变异，但仍可继续服用本药，副作用轻可继续服用1-4年。

c. 泛昔洛韦：是一种鸟苷类药物，它的半衰期长，在细胞内浓度高，可以抑制HBV-DNA的复制。本药副作用轻可与拉米夫定干扰素等合用提高疗效。

d. 其他抗病毒药物：如阿昔洛韦·阿德福韦·膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。

免疫调节剂

常用的有：a.胸腺肽a1有双向免疫调节作用，可重建原发·继发性免疫缺陷患者的免疫功能。

b. 胸腺素参与机体的细胞发生免疫反应，诱导T淋巴细胞的分化成熟，放大T细胞对抗原的反应，调节T细胞各亚群的平衡。

c. 免疫核糖核酸 在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。

导向治疗

新的免疫治疗（如DNA疫苗免疫复合物治疗等）·基因治疗（反义核酸治疗转基因治疗）正在研究中。

护肝药物

护肝药：a.促肝细胞生长素 促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。

b.水飞蓟宾 有保护和稳定肝细胞膜作用。

c.甘草酸二铵 具有较强的抗炎，保护细胞膜及改善肝功能的作用，适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。

d.腺苷蛋氨酸 补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。

中医中药

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a. 改善和恢复肝功能主要包括：

• 清热解毒类的药物；
• 清热利湿类的药物；
• 活血化瘀类的药物；
• 疏肝利胆类的药物；
• 健脾养肝类的药物；
  

b. 抑制肝炎病毒的药物；

c. 抗纤维化阻止慢性化发展的药物；

d. 调节免疫功能的药物；

因此病毒性肝炎的中医治疗需要辩证施治，因材施药的方法。

预后

甲型肝炎一般预后良好，慢性乙型肝炎预后差。大多数迁延不愈，少数发展为肝硬化，丙型肝炎较易发生肝硬化及肝癌。

预防

病毒性肝炎防治知识

甲型肝炎是由于摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况，传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。乙型肝炎病毒最主要通过血液传播，因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染，预防措施为：

管理传染源

对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染源消失，慢性肝炎及无症状·HSV·HCV携带者应禁止献血及从事饮食·幼托等工作，对HBV标志阳性肝病患者，要依其症状·体征和实验室检查结果，分别进行治疗和管理指导。

切断传染途径

甲·戊型肝炎重点防止粪便·口腔传播，加强水源保护食品及个人卫生，加强粪便管理。乙·丙·丁·型肝炎重点在于防止通过血液·体液传播，加强献血人员筛选，严格掌握输血及血制品应用，防止医源性传播，各种医疗及预防注射均应实行“一人一针一管”，各种医疗器械用具应实行“一人一用一消毒”各医院应建立专门的肝病专科门诊，防止交叉感染。防止母婴传播，对于HBSAg·HBEA阳性者母亲所生婴儿，应在出生后立即注射乙型肝炎疫苗。

保护易感人群

在甲肝流行期间，婴幼儿·学龄前儿童和其他高危人群均应注射甲肝减毒活疫苗。与甲肝患者密切接触者应接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。乙型肝炎疫苗主要用于阻断母婴传播和新生儿预防接种。保持肠道疾病防范。

对病毒性肝炎要尽早发现·早诊断·早隔离·早报告·早治疗及早预防，防止流行。

参考资料

• 传染病学，人民卫生出版社

• 内科学，人民卫生出版社