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《傷寒論》卷第六 辨太陰病脈證並治

【原文】

太陰之為病,腹滿而吐食不下,自利①益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬④。

【注釋】

①自利:不因攻下而自瀉利。 ②胸下結硬:胃脘部痞結脹硬。

【譯文】

太陰病的主要症候特徵是,腹部脹滿,嘔吐,吃不進飲食,腹瀉特別厲害,腹部時時疼痛。若誤用攻下,則會導致胃脘部痞結脹硬。

【評析】

本條講太陰病虛寒症的典型症候與誤下後果。 太陰與陽明同主胃腸疾患,但臨床表現卻有所不同,陽明病多為里實熱症,太陰病多為里虛寒症,所以有「實則陽明,虛則太陰」的說法。陽明和太陰為表里,在病理上又可以互相轉化,陽明可轉入太陰,太陰可轉屬陽明。

【原文】

太陰中風,四肢煩疼,陽微陰澀①而長者,為欲愈。

【注釋】

①陽微陰澀:此處陰陽作浮沉釋,即浮取而微,沉取而澀。

【譯文】

太陰中風,四肢疼痛而煩擾無措,脈搏由微澀而轉變為長脈的,這是將要向愈的徵象。

【評析】

本條講太陰中風的主症及欲愈的脈症。 太陰屬脾,脾主四肢,太陰經感受風邪,所以四肢煩疼。脈浮取而微,是風邪不盛,沉取而澀,為里虛濕滯,此為邪入太陰,太陰中風,四肢煩疼之病脈。陽微雖為邪微,但陰澀為里不足,無力驅邪外出,則欲解而不得。欲愈關鍵全在由微澀脈轉為長脈,澀脈轉長為正氣來復之徵,正氣復就有力驅邪外出,所以知為欲愈。假使脈但微澀而不長,就不會是欲愈了。

【原文】

太陰病,欲解時,從亥至丑上①。

【注釋】

①從亥至丑上:夜晚十時至深夜二時。

【譯文】

太陰病即將解除的時間,大多在二十二時至深夜二時之間。

【評析】

本條講太陰病好轉的大概時間。 《內經》:「合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也。」脾為陰中之至陰,主旺於亥、子、丑三時,子時正值夜半,為陰極陽還之時。太陰病多為脾虛中寒症,得此時陰消陽長,陽從內生之助,有利於消除中寒,所以太陰病將愈也在其本經當旺的時間。

【原文】

太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。

【譯文】

太陰病,如果見到表症而脈浮的,可用桂枝湯解肌發汗。

【評析】

本條講太陰病兼表症的治法。 本條僅舉出脈浮,作為辨證施治的依據。太陰病本屬里症,以理推測當為沉脈,今脈不沉而見浮象,提示當兼表症,在表之邪未罷,故仍以桂枝湯解表。本條乃舉脈略症,不應理解為單純據脈定症,然而太陰病兼表,何以不先里後表,卻先治表,必然是太陰里虛寒尚不甚,若里虛寒較甚,則雖有表症,亦不可先治其表,而宜先溫其里,後和其表,或溫里為主,兼以和表,如桂枝人參湯即是其例。「陽明篇」「傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰」,可與本條互參。然而本症既用桂枝湯治療,那麼以藥測症,自當有頭痛、發熱、惡風等見症,否則僅據脈浮即用桂枝湯,那是不夠妥切的。

【原文】

自利不渴者,屬太陰,以其髒有寒①故也,當溫之,宜服四逆輩②。

【注釋】

①髒有寒:太陰脾臟虛寒。 ②四逆輩:四逆湯一類的方藥,應包括理中湯在內。

【譯文】

腹瀉而口不渴的,這是屬於太陰病,因為脾臟虛寒的緣故,應當以溫里法進行治療,宜服用四逆湯一類的方藥。

【評析】

本條講太陰病的主症、病機和治則。 自利不渴是太陰病虛寒下利的特點。因太陰脾陽虛弱,病則從寒濕而化,寒濕之氣瀰漫所以不渴,但也不是絕對如此,如果腹瀉日久或腹瀉很是嚴重,津液外泄過甚,亦會產生口渴,不過渴並不甚,或渴喜熱飲,所謂自利不渴,是指太陰初病,瀉下程度並不嚴重而言。另太陽陽明合病而下利的葛根湯症,口亦不渴,因此僅據下利不渴,不能即指為太陰病,還須從其他方面加以辨證。仲景提出「藏有寒故也」一句,很有意義,凡是瀉下清稀,舌苔白膩,脈形遲軟等,都可從髒有寒施治,與葛根湯症下利不渴屬於表邪不解而里氣不和者,自是不同。

【原文】

傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰①;太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃;至七八日,雖暴煩下利,日十餘行,必自止,以脾家實②,腐穢③當去故也。

【注釋】

①系在太陰:屬於太陰。 ②脾家實:此處「實」字非指邪實,乃是脾陽恢復的意思。 ③腐穢:腸中腐敗穢濁的物質。

【譯文】

外感病,脈象浮而緩,手足自然溫暖的,是病屬太陰。太陰寒濕內郁,全身應顯發黃,若小便通暢的,則濕能下泄,不會形成發黃症。到了七八天,病人突然出現心煩、一日腹瀉十多次,故其腹瀉一定會自行停止。這是脾陽恢復,胃腸機能恢復正常,推盪腐穢積滯之物從下而去所致。

【評析】

本條講太陰病轉愈的臨床表現及其機制。 本條自「傷寒脈浮而緩」至「系在太陰」,是對太陽中風和太陰症的辨證鑑別。太陽中風脈浮緩,必有發熱、惡寒、頭痛等表症。今脈浮緩而手足自溫,則知身體並不發熱,當然亦無其他表症,所以脈浮緩為病不在太陽而在太陰,這是兩者的區別。

【原文】

本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之。

【譯文】

本是太陽病,醫生反用攻下藥,因而引起腹中脹滿,並時時腹痛的,這是因誤下邪陷太陰,當用桂枝加芍藥湯主治;假使腸中有積滯而大實痛的,當用桂枝加大黃湯治療。

【評析】

本條講太陽病誤下邪陷太陰的症治。 太陽病誤下傷脾,邪陷太陰,脾傷氣滯絡淤,以致發生腹滿疼痛等症,基於症情有輕重之別,論治又略有不同,輕者僅腹滿時痛,治宜溫陽和絡,桂枝加芍藥湯主之;重者則腹部大實痛,僅用溫陽和絡法,力難勝任,還當兼用瀉實導滯,宜桂枝加大黃湯。本症腹滿時痛與太陰病提綱條所述的「腹滿時痛」,其性質並不全相同。提綱症不但腹滿時痛,而且自利益甚,全屬太陰虛寒,故治以溫脾祛寒,可用理中湯。本症不兼自利,因為脾傷氣滯絡淤,所以治用桂枝加芍藥湯溫陽和絡。

桂枝加芍藥湯方 桂枝三兩(去皮)、芍藥六兩、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)、生薑三兩(切)。 右五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫分三服。 本雲桂枝湯,今加芍藥。

桂枝加大黃湯方 桂枝三兩(去皮)、大黃二兩、芍藥六兩、生薑三兩、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)。 右六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】

太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行①大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。

【注釋】

①行:此處作「用」字解。

【譯文】

太陰病,脈象弱,病人雖暫時沒有腹瀉,其後一定續發腹瀉。對於此類患者,若應當使用大黃、芍藥的,也應當減量使用。這是病人脾胃之氣虛弱,容易受到損傷的緣故。

【評析】

本條舉例說明中氣虛弱之人用攻伐藥必須注意用量。 本條舉例說明臨床用藥,必須注意患者體質,體質弱的,攻伐藥應慎用,或減輕用量。太陰病,脈弱,為中氣虛弱的現象,其人續自便利,是推測之詞,因脾虛氣陷而清陽不升,最易發生腹瀉,暫時雖然便硬,其後大多會續自發生腹瀉。凡是寒性攻伐之藥,均宜慎重使用,即使有腹滿時痛或大實痛而需要使用大黃、芍藥者,亦必須減輕其用量,因中氣虛弱,則易致下利,否則必致更虛而下利不止。 由此可知,桂枝加芍藥湯主治不同於一般虛症,桂枝加大黃湯主治也不同於陽明實症。[1]

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來,就是一部經典一部傳奇,成為醫者必讀的書籍之一,也是國家考試的參考用書之一,《傷寒論》六證辯證明晰,理法中規中矩,方藥配合嚴謹等多種特點,是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本,中醫療效的源頭,就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到:「臣嘗讀唐令,見其制:為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載:「乾元元年(758年)二月五日制:自今以後,有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」[2]

【作者簡介】

張仲景名機,史稱醫聖。南陽郡涅陽(今河南省鄧縣穰東鎮張寨村,另說河南南陽市)人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間,死於建安最後幾年(約公元215~219年)。相傳曾舉孝廉,做過長沙太守

張仲景從小嗜好醫學,年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐,醫名大振,成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行,大批的人死亡,據載自漢獻帝建安元年(公元196年)起,十年內有三分之二的人死於傳染病,其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》,廣泛收集醫方,寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則,是中醫臨床基本原則,是中醫的靈魂所在。在方劑學方面,《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻,創造了很多劑型,記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則,受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著,是中國醫學史上影響最大的著作之一,是後學者研習中醫必備的經典著作,廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。[3]

參考資料