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葡萄膜炎

葡萄膜炎指的是虹膜睫状体、脉络膜的炎症;虹膜和睫状体的血液供给同为虹膜大环,故二者经常同时发炎,而总称为虹膜睫状体炎。如果脉络膜也同时发炎,则称为葡萄膜炎。葡萄膜炎是一种多发于青壮年的眼病,种类繁多,病因相当复杂,治疗不当可导致失明,在致盲眼病中占有重要地位,已引起世界范围内的重视。由于其发病及复发机制尚不完全清楚,故其预防无从着手,治疗效果也很不理想。因此,寻求合理而有效的治疗药物,已成为眼科领域里一个亟待解决的问题。[1]

目录

基本介绍

葡萄膜炎是眼科急重症难治之病,由于发病急,变化快,反复发作;并出现严重并发症,严重影响视力,甚至失明,给患者带来巨大痛苦。由于此病病因复杂,无法针对性治疗,目前西医主要运用激素治疗,但容易反复发作,效果很不理想。多年来我们在临床中运用中药治疗葡萄膜炎 ,效果非常好;我们选用的中药即有一定的抗炎作用,可产生协同作用,提高疗效;又能在改善临床症状,减少激素不良反应方面起到积极的作用,能够实现标本兼治的目的。只要坚持治疗,葡萄膜炎是完全可以治愈的。

表现及诊断

(一)前葡萄膜炎

  1. 眼痛、畏光、流泪视力下降.
  2. 睫状充血或混合充血.
  3. 房水混浊、角膜后有沉着物,甚则前房纤维渗出或前房积脓.
  4. 虹膜肿胀,纹理不清,瞳孔后粘连.
  5. 伴见全身病变表现

(二)后葡萄膜炎(脉络膜炎).

  1. 视力严重下降,视力减退程度取决于病变部位和玻璃体混浊的程度。如发生在黄斑部,严重影响视力。
  2. 闪光感,为炎症引起的视网膜刺激症状。
  3. 视力变形,为水肿或渗出导致视网膜、视细胞排列紊乱所致。
  4. 眼底检查:可见多处渗出灶,网膜水肿及眼底出血;晚期病人可见眼底色素沉着,晚霞状眼底,瘢痕,增殖性改变,以及网膜下新生血管。

(三)全葡萄膜炎

当虹膜、睫状体及脉络膜同时或先后发生炎症时,称为全葡萄膜炎。

症状分类

按病变部位分类

  1. 前部葡萄膜炎(anterior uveitis) 包括虹膜炎、前部睫状体炎,虹膜睫状体炎三种。
  2. 中间葡萄膜炎(intermediate uveitis) 炎症累及睫状体平坦部、周边部视网膜玻璃体基部。
  3. 后部葡萄膜炎(posterior uveitis) 炎症累及玻璃体膜以后的脉络膜、视网膜组织。
  4. 全葡萄膜炎(panuveitis) 指前部、中间、后部葡萄膜炎的混合型。

按炎症性质分类

肉芽肿型葡萄膜炎(granulomatous uveitis) 常系病菌直接感染:如结核病毒钩端螺旋体及真菌等。

非肉芽肿型葡萄膜炎(nongranulomatous uveitis)常系葡萄膜组织对某种抗原的一种局部过敏反应。

病因病机

葡萄膜炎的发病原因和机制相当复杂,涉及有外伤感染,自身免疫等多种因素。主要分为感染性和非感染性两大类。

(一)感染性:由细菌、病毒、真菌、立克次体、寄生虫等病源体感染所致。

(二)非感染性:又分为外源性和内源性

  1. 外源性:主要由于外伤、手术等物理性损伤、酸碱及药物等化学性损伤所致,血—眼屏障破坏和血管通透性增加所致。
  2. 内源性:是主要和最常见的病因。主要是由于免疫反应及对变性组织坏死,肿瘤组织的反应所致。

疾病分类

病因分类

按病因可将其分为感染性和非感染性两大类,前者包括细菌真菌螺旋体病毒寄生虫等所引起起感染;后者包括特发性、自身免疫类、风湿性疾病、创伤性、伪装综合征等。[2]

病理分类

可分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。以往认为肉芽肿性葡萄膜炎主要与病原体感染有关,而非肉芽肿性与过敏有关。实际上,感染和非感染因素均可引起两种类型的炎症,并且一些类型的葡萄膜炎,有时可表现为肉芽肿性,有时又可表现为非肉芽肿性炎症。

解剖分类

是国际葡萄膜炎研究组(1979)制定的分类,并得到国际眼科学会的认可,是目前最常用的分类法。此法将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎;同时,还对病程进行了规定,小于3个月为急性,大于3个月为慢性。

病理分类

葡萄膜炎的病因病机,主要是由于外邪侵袭,或有内热;多与三脏功能失调有关。肝为多气多血之脏,肝主疏泄,肝开窍于目,肝经风热或肝郁化火,热邪上扰,灼伤眼仁,或嗜好肥甘厚味,酿成脾胃湿热,热邪上蒸于目,熏灼瞳仁,或素体阴虚,病久伤阴,肝肾阴亏,虚火上炎,目睛受损,或由眼部邻近组织病变波及眼内脉络致使气血瘀积。血循环障碍而致病。葡萄膜炎的发病原因和机制相当复杂,涉及有外伤感染,自身免疫等多种因素。主要分为感染性和非感染性两大类。[3]

  1. 感染性:由细菌、病毒、真菌、立克次体、寄生虫等病源体感染所致。
  2. 非感染性:又分为外源性和内源性

外因性原因

是由外界致病因素所致。

  1. 感染性:如细菌、真菌等经外伤或手术创口直接进入眼内,易引起化脓性炎症。
  2. 非感染性:如机械性、化学性和热烧伤等均可引起葡萄膜炎,往往伴有眼部其他改变。

继发性原因

是其他疾病继发引起的眼部葡萄膜炎症。

  1. 邻近眼组织炎症的蔓延,如严重的角膜炎巩膜炎可引起虹膜睫状体炎。
  2. 眼内毒素或刺激物的反应,如失明萎缩变性的眼球、长期视网膜脱离、眼内反复陈旧性出血以及恶性肿瘤坏死都可引起葡萄膜炎。

内因性原因

  1. 感染性:病原体或其产物通过血行播散,从身体其他部位进入眼内,例如有明显感染灶的转移或发生于感染源已清楚的疾病过程中。如结核梅毒钩端螺旋体病等细菌感染或单纯疱疹带状疱疹病毒感染弓形体病原虫感染,以及蛔虫囊虫寄生虫感染等都可能引起葡萄膜炎。
  2. 非感染性:很多内因性葡萄膜炎检查不出病原体,往往有免疫异常表现。如晶体源性葡萄膜炎交感性眼炎、Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎、中间葡萄膜炎等,或伴有全身病如风湿病性关节炎的前葡萄膜炎、Vogt-小柳-原田氏病、Behcet病系统性红斑性狼疮结节病等。[4]  

研究与治疗

葡萄膜炎的病因病机,主要是由于外邪侵袭,或有内热;多与肝、肾、脾三脏功能失调有关。肝为多气多血之脏,肝主疏泄,肝开窍于目,肝经风热或肝郁化火,热邪上扰,灼伤眼仁,或嗜好肥甘厚味,酿成脾胃湿热,热邪上蒸于目,熏灼瞳仁,或素体阴虚,病久伤阴,肝肾阴亏,虚火上炎,目睛受损,或由眼部邻近组织病变波及眼内脉络致使气血瘀积。血循环障碍而致病。

葡萄膜炎,如发生在前中部即虹膜睫状体炎,类似中医“瞳神紧小”,在后部葡萄膜(即脉络膜炎),则归属“云雾移晴”、“视瞻昏渺”等范畴。中医药治疗本病,贵在辨证论治。

目前葡萄膜炎的治疗,西医主要用激素,但无法根治,易于反复。多年来我们运用中医药治疗,取得了非常理想的效果;由于色素膜炎病因复杂,临床表现症状不一,我们在治疗时,根据不同的临床表现,采取不同的治疗措施。急性期,以热邪为主,予以清热解毒,活血化瘀。慢性期多见阴虚,肝肾不足,重在滋养肝肾,养阴清热,活血化瘀,以防复发。病情十分严重者,中西医结合治疗,全身使用皮质激素,及时有效的控制炎症。再用中药进行调整,巩固疗效,直至彻底治愈。

预后与转归

如果患了葡萄膜炎,一定要在早期进行及时彻底的治疗,要按疗程坚持用中药,争取一次性彻底治愈。急性炎症治疗及时得当,炎症得到控制,可较快恢复视力;若治疗不当,反复发作,缠绵不愈,导致严重视力损害,甚至失明,丧失劳动力,影响生活质量。

因为葡萄膜炎失治或误治,可引起许多并发症,后果非常严重。如带状角膜变性白内障、黄斑部及视盘水肿,黄斑表面褶纹样改变,角膜水肿、青光眼、视网膜脱离等。所以及时有效的治疗,可以阻止这些并发症的发生。

治疗方案

治疗原则是,立即扩瞳以防止虹膜后粘连,迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。由于前葡萄膜炎绝大多数为非感染因素所致,因此一般不需用行生素治疗,对高度怀疑或确诊的并原体感染所致者,则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎,由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度,所以一般不需要全身用药治疗。

1、睫状肌麻痹剂

是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物,一旦发病应立即给药,其目的在于:

  • 预防和拉开虹膜后粘连,避免并发症;
  • 解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛,以减轻充血、水肿及疼痛,促进炎症恢复和减轻患者痛苦。最常用的睫状肌麻痹剂为后马托品眼膏(1%、2%、4%)而不是阿托品,这是因为后者的睫状肌麻痹作用和红瞳孔扩大作用持续时间长(10-14d),使瞳孔处于固定的开大状态,易发生瞳孔开大状况下的虹膜后粘连,给患者带来更为严重的后果。后马托品的作用时间约18-36h,可使瞳孔处于不断运动状态,因此可有效预防虹膜后粘连的发生。但后马托品的扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品,因此,对急性严重的前葡萄膜炎,可给予1%-2%阿托品眼膏一日1-2次,治疗1-3d后,改用2%后马托品眼膏点眼,一日1-2次;新鲜的虹膜后粘连不易拉开时,可结膜下注射散瞳合剂(1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合)0.1-0.2ml,对炎症恢复期可给予0.5%-1%的托品酰胺滴眼液点眼,一日一次。

2、糖皮质激素滴眼液:常用的制剂有醋酸氢化可的松(0.2%、0.25%)、醋酸氟美松龙(0.1%)、醋酸泼尼松龙(0.12%、0.125%、0.5%、1%)和地塞米松磷酸盐(0.1%)悬液或溶液。对严重的急性前葡萄膜炎,可给予0.1%地塞米松磷酸盐溶液每15min点眼一次,连续4次后改为每小时一次,连续应用数天后,根据炎症小腿情况逐渐减少点眼次数。一般不宜或不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射,因为滴眼液点眼可在房水中达到足球的浓度,达到与结膜注射相同的效果,并能避免结膜下注射给患者带来痛苦和并发症。

3、非甾体消炎药:非甾体消炎药主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。已经证明,急性前葡萄膜炎,特别是手术后或外伤后所致者有花生四烯酸代谢产物的参与,因此可给予吲哆美辛、双氯芬酸钠等滴眼液点眼治疗,每日3-8次。一般不需用口服治疗。

4、糖皮质激素眼周和全身治疗:对于出现反应性视乳头水肿或黄斑囊样税种的患者,可给予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是,选用25号针头,从颞上或颞下方穹隆部结膜和球结膜移行处进针,在进针过程中要注意左右摆动,以避免针头误刺入眼球内。对于不宜后Tenon囊下注射、或双侧急性前葡萄膜炎出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿,可给予泼尼松口服,开始剂量为30-40mg,早晨顿服,使用一周后减量,一般治疗时间为2-4周。

注意事项

如果患了葡萄膜炎,一定要在早期进行及时彻底的治疗,要按疗程坚持用中药,争取一次性彻底治愈。急性炎症治疗及时得当,炎症得到控制,可较快恢复视力;若治疗不当,反复发作,缠绵不愈,导致严重视力损害,甚至失明,丧失劳动力,影响生活质量。

因为葡萄膜炎失治或误治,可引起许多并发症,后果非常严重。如带状角膜变性白内障黄斑部及视盘水肿,黄斑表面褶纹样改变,角膜水肿青光眼视网膜脱离等。所以及时有效的治疗,可以阻止这些并发症的发生。

葡萄膜炎防治4点注意

  1. 如发现眼红、痛、畏光、流泪、视力下降或无红、痛,但眼前有黑影漂浮,视物模糊或视物变形,闪光感、视力下降者有可能患葡萄膜炎,应到有关专科作详细检查,以明确诊断。
  2. 一旦诊断为葡萄膜炎,应积极进行治疗,散瞳是治疗前葡萄膜炎的必要措施,可防止瞳孔粘连,避免继发性青光眼和并发性白内障的产生;激素是治疗葡萄膜炎的常用药物,但有副作用,不论全身或局部用药,一定要在医生指导下使用,不宜滥用。
  3. 葡萄膜炎患者,应定期复查,预防复发,如自觉有复发症状,应及早诊治。
  4. 积极锻炼身体,增强体质,预防感冒,少吃刺激性食物,注意劳逸结合,保持身心健康,对预防葡萄膜炎也有重要意义。

基础问答

如何定义

葡萄膜炎是一类由多种原因引起的葡萄膜的炎症,为常见的眼科疾病,不同年龄发病,常累及双眼,常反复发作,并可产生一些严重的并发症和后遗症,是常见的致盲眼病之一。

如何引发

病因复杂,合肥普瑞眼科医院大致可分为感染性和非感染性两大类。

  1. 感染性:由细菌、病毒、真菌立克次体原虫寄生虫等病原体感染所致。
  2. 非感染性:可分为外源性和内源性两类。
  3. 外源性:主要由于外伤、手术等物理损伤和酸、碱及药物等化学损伤所致。
  4. 内源性:主要由于免疫反应以及对变性组织、环死肿瘤组织的反应所致。虽有上述分类,但能证实为单一病因所致的葡萄膜炎很少,常在整个过程中参与了免疫反应,且临床上不少病人尚难查明确切病因。

临床表现

根据解剖部位,本病可分为前葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎。前葡萄膜炎的临床表现为:疼痛畏光,流泪及视力减退等症状是本病的主要特征。主要体征:睫状充血,角膜后沉着物,房水混浊,虹膜纹理不清,瞳孔缩小,玻璃体混浊等。后葡萄膜炎的主要症状是:视力减退和眼前闪光和黑影飞舞,有时有小视症和大视症。有玻璃体混浊,脉络膜血管扩张渗透性增加,组织浸润水肿,眼底呈散在性弥漫性灰白色病灶。

视频

感染性葡萄膜炎的诊治

视频

葡萄膜炎诊治的两种思路

参考文献