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产褥感染
产褥感染
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英文名称 :puerperalinfection

就诊科室 :妇产科

常见病因 :感染,与分娩相关的诱因

产褥期不良处理
常见症状 :发热、腹痛,异常恶露

产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染,引起局部和全身的炎性应化。发病率为1%~7.2%,是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次,体温有2次达到或超过38℃。可见产褥感染与产褥病率的含义不同。虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主,但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热,如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。 [1]

病因

感染

产褥感染
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(1)自身感染 正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体,当出现感染诱因时使机体抵抗力低下而致病。孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染,而且在孕期即可通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿,并导致流产、早产、死胎、IUGR、胎膜早破等。有些病原体造成的感染,在孕期只表现出阴道炎、宫颈等局部症状,常常不被患者所重视,而在产后机体抵抗力低下时发病。

(2)外来感染 由被污染的衣物、用具、各种手术器械、敷料等物品接触后引起感染。常常与无菌操作不严格有关。产后住院期间探视者、陪伴者的不洁护理和接触,是引起产褥感染的极其重要的来源,也是极容易疏忽的感染因素,应引起产科医师、医院管理者和大众百姓的高度重视。

(3)感染病原体 引起产褥感染的病原体种类较多,较常见者有链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等,其中内源性需氧菌和厌氧菌混合感染的发生有逐渐增高的趋势。

与分娩相关的诱因

产褥感染
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(1)胎膜早破:完整的胎膜对病原体的入侵起有效的屏障作用,胎膜破裂导致阴道内病原体上行性感染,是病原体进入宫腔并进一步入侵输卵管、盆腔、腹腔的主要原因。如合并胎儿宫内窘迫者,胎儿排出粪便使羊水粪染,也是病原体的良好培养基之一。

(2)产程延长滞产、多次反复的肛查和阴道检查增加了病原体入侵的机会。

(3)剖宫产操作中无菌措施不严格、子宫切口缝合不当,导致子宫内膜炎的发生率为阴道分娩的20倍,并伴随严重的腹壁切口感染,尤以分枝杆菌所致者为甚。

(4)产程中宫内仪器使用不当或次数过多、时间过长,如宫内胎儿心电监护、胎儿头皮血采集等,将阴道及宫颈的病原体直接带入宫腔而感染。宫内监护超过8h者,产褥病率可达71%。

(5)各种产科手术操作(产钳助产、胎头吸引术、臀牵引等)、产道损伤、产前产后出血、宫腔填塞纱布、产道异物、胎盘残留等等,均为产褥感染的诱因。

产褥期不良处理

产后产妇卧具不洁,床单、被褥更换不及时,以不洁液体擦洗阴部,探视者不更换医裤即与产妇同床而坐或卧,过早性交等。 [2]

临床表现

产褥感染病因
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发热腹痛异常恶露是最主要的临床表现。由于机体抵抗力不同、炎症反应的程度、范围和部位的不同,临床表现有所不同。根据感染发生的部位将产褥感染分为以下几种类型:

急性外阴、阴道、宫颈炎

产褥感染
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常由于分娩时会阴损伤或手术产、孕前有外阴阴道炎者而诱发,表现为局部灼热、坠痛、肿胀,炎性分泌物刺激尿道可出现尿痛、尿频、尿急。会阴切口或裂伤处缝线嵌入肿胀组织内,针孔流脓。阴道与宫颈感染者其黏膜充血水肿、溃疡、化脓,日久可致阴道粘连甚至闭锁。如阴道前壁黏膜受压严重过久伴有感染,可使组织大片坏死脱落,形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。病变局限者,一般体温不超过38℃,病情发展可向上或宫旁组织,导致盆腔结缔组织炎。

剖宫产腹部切口、子宫切口感染

产褥感染特点
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剖宫产术后腹部切口的感染多发生于术后3~5天,局部红肿、触痛、组织侵入有明显硬结,并有浑浊液体渗出,伴有脂肪液化者其渗出液可呈黄色浮油状,严重患者组织坏死、切口部分或全层裂开,伴有体温明显升高,超过38℃。

急性子宫内膜炎、子宫肌炎

产褥感染
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为产褥感染最常见的类型,由病原体经胎盘剥离面侵犯至蜕膜所致者为子宫内膜炎,侵及子宫肌层者为子宫肌炎,两者常互相伴随。临床表现为产后3~4天开始出现低热、下腹疼痛及压痛、恶露增多且有异味,如早期不能控制,病情加重出现寒战、高热、头痛、心率加快、白细胞及中性粒细胞增高,有时因下腹部压痛不明显及恶露不一定多而容易误诊。当炎症波及子宫肌壁时,恶露反而减少,异味亦明显减轻,容易误认为病情好转。感染逐渐发展可于肌壁间形成多发性小脓肿,B超显示子宫增大复旧不良、肌层回声不均并可见小液性暗区,边界不清。如继续发展,可导致败血症甚至死亡。

急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

多继发于子宫内膜炎或宫颈深度裂伤,病原体通过淋巴道或血行侵及宫旁组织,并延及输卵管及其系膜。临床表现主要为一侧或双侧下腹持续性剧痛,妇检或肛查可触及宫旁组织增厚或有边界不清的实质性包块,压痛明显,常常伴有寒战和高热。炎症可在子宫直肠窝积聚形成盆腔脓肿,如脓肿破溃则向上播散至腹腔。如侵及整个盆腔,使整个盆腔增厚呈巨大包块状,不能辨别其内各器官,整个盆腔似乎被冻结,称为“冰冻骨盆”。

急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎

炎症扩散至子宫浆膜层,形成盆腔腹膜炎,继续发展为弥漫性腹膜炎,出现全身中毒症状:高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀、下腹剧痛,体检时下腹明显压痛、反跳痛。产妇因产后腹壁松弛,腹肌紧张多不明显。腹膜炎性渗出及纤维素沉积可引起肠粘连,常在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿,刺激肠管和膀胱导致腹泻、里急后重及排尿异常。如病情不能彻底控制可发展为慢性盆腔炎。

血栓性静脉炎

产褥感染
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细菌分泌肝素酶分解肝素导致高凝状态,加之炎症造成的血流淤滞静脉脉壁损伤,尤其是厌氧菌和类杆菌造成的感染极易导致两类血栓性静脉炎。研究显示妊娠期抗凝蛋白缺陷与静脉血栓栓塞的形成密切相关,先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ的缺陷为其因素之一。常见的发生部位有盆腔、下肢和颅内等。

(1)盆腔血栓性静脉炎 常累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静脉,多为单侧,多发生在产后1~2周,与产妇血液呈高凝状态和产后卧床过久有关。临床表现为继子宫内膜炎之后出现寒战、高热,且反复发作,可持续数周,诊断有一定的困难。

(2)下肢血栓性静脉炎 病变多位于一侧股静脉和腘静脉及大隐静脉,表现为弛张热,下肢持续性疼痛,局部静脉压痛或触及硬索状包块,血液循环受阻,下肢水肿肤发白,称为股白肿。可通过彩色多普勒超声血流显像检测出。

(3)颅内血栓性静脉炎 预计每10万例分娩中,发生中风的危险性为13.1人次,发生颅内静脉血栓的危险性为11.6人次,其密切相关因素为:剖宫产,水、电解质、酸碱平衡紊乱,妊高征。MRI和经颅彩色多普勒有助于诊断。

脓毒血症及败血症

病情加剧细菌进入血液循环引起脓毒血症、败血症,尤其是当感染血栓脱落时可致肺、脑、肾脓肿或栓塞死亡。 [3]

检查

血尿常规CRPESR则有助于早期诊断。急性期取分泌物做鉴定病原体种类对确诊和治疗极其重要,可在消毒阴道与宫颈后,用棉拭子通过宫颈管取宫腔分泌物,为保证标本 = 对治疗极有参考价值,但注意厌氧菌培养时应在厌氧培养基中培养。

分泌物涂片检查

对淋球菌或厌氧菌感染有一定的参考意义。

病原体抗原抗体检测

可采用相应免疫试剂盒进行快速检测。

通过仔细全面体检,双合诊及三合诊,可触及增粗的输卵管或盆腔脓肿包块,诊断不难。必要时可进行B超、彩色多普勒、CT、MRI等对其炎性包块、脓肿进行定性定位检测。近年来非介入性检查如多普勒彩色超声、CT及磁共振成像,已逐渐取代了静脉造影,并已广泛应用。 [4]

诊断

凡是产后出现持续性发热局部红肿压痛恶露异常者,应考虑产褥感染的存在。并详细询问病史,认真进行全身及局部体检注意有无引起感染的诱因,排除可致产褥病率的其他因素或切口感染等。 [5]

鉴别诊断

应与上呼吸道感染急性肾盂肾炎急性乳腺炎等感染相鉴别。 [6]

治疗

产褥感染治疗
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积极处理,切勿耽搁时机,否则病情加剧随时可致患者中毒性休克、多脏器功能衰竭而死亡。治疗原则是抗感染,辅以整体护理、局部病灶处理、手术或中药等治疗。

一般治疗

半卧位以利脓液流于陶氏腔,使之局限化。进食高蛋白、易消化的食物,多饮水,补充维生素、纠正贫血、水电解质紊乱。发热者以物理退热方法为主,高热者酌情给予50~100mg双氯灭痛栓塞肛门退热,一般不使用安替比林退热,以免体温不升。重症患者应少量多次输新鲜血或血浆、白蛋白,以提高机体免疫力。

药物治疗

产褥感护理
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(1)抗感染治疗 首选广谱高效抗生素,如青霉素、氨苄青霉素、头孢类或喹喏酮类抗生素等,必要时进行细菌培养及药物敏感试验,应用相应的有效抗生素。近年来由青霉素派生合成的广谱抗生素羟氨苄青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂,其效率显著高于普通的青霉素。同时应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题,可采用甲硝唑、替硝唑抗厌氧菌治疗。对于青霉素过敏者,可采用克林霉素,克林霉素对厌氧菌亦有较好的抗菌作用。病情危重者可短期加用肾上腺皮质激素,以提高机体的应急能力。

(2)血栓性静脉炎的治疗 以往发生过血栓栓塞性疾病的妇女,妊娠过程中静脉血栓的发生率为4%~15%。因此,对既往有血栓栓塞史,特别是有易栓倾向的妇女(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷),整个孕期应给予肝素预防治疗,并监测APTT。产后在抗感染同时,加用肝素,维持4~7日。亦可加用活血化瘀中药以及溶栓类药物。如化脓性血栓不断扩散,可结扎卵巢静脉、髂内静脉,或切开病灶静脉直接取出栓子,严密观察血栓的发展变化,防止肺栓塞的发生,妊娠期及产褥期合并静脉血栓,经过正确诊断并积极治疗,通常预后较好。

产褥感护理
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(3)尿激酶 尿激酶为近年治疗血栓栓塞的有效药物,它可直接催化纤溶酶原转化成纤溶酶,降解已形成的纤维蛋白,发挥溶栓作用。溶栓治疗强调尽量早期进行,因为新鲜血栓较易溶解,同时可减轻组织的不可逆性缺血性损害。由于各种溶栓药物均有引起出血的危险,因此孕期溶栓应谨慎,在溶栓治疗的24小时内应避免其他创伤性操作或手术。溶栓同时给予抗凝治疗,可以有效地预防血管再度闭塞的发生。对有抗凝禁忌的患者,或有下肢血栓广泛形成,出现肺栓塞的危险时,可采用手术取栓。

手术治疗

(1)局部病灶的处理 有宫腔残留者应予以清宫,对外阴或腹壁切口感染者可采用物理治疗,如红外线或超短波局部照射,有脓肿者应切开引流,盆脓肿者行阴道后穹隆穿刺或切开引流。并取分泌物培养及药物敏感试验。

(2)严重的子宫感染 经积极的抗感染治疗无效,病情继续扩展恶化者,尤其是出现败血症、脓毒血症者,应果断及时地行子宫全切术或子宫次全切除术,以清除感染源,拯救患者的生命,切不可为保留子宫而贻误时机。 [7]

预后

1.急性产褥感染治疗不及时,或产妇抵抗力差,则会发生败血症、脓毒血症、感染中毒性休克,危及产妇生命。

2.如治疗不彻底,急性感染可以变成慢性,盆腔内可能遗留有慢性炎症,如器官粘连或输卵管堵塞等。

预防

产褥感染预防
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加强围生期卫生宣教,保持全身及外阴清洁,妊娠晚期避免性交,加强营养,孕期适当活动增强体质,有外阴阴道炎和宫颈炎者应及早治疗。临产前注意避免胎膜早破,产程异常者要及早处理,避免滞产、产道损伤、产后出血等引起感染的诱因。接产中严格无菌操作,正确掌握手术指征。产后严密观察,对可能发生产褥感染者,应预防应用抗生素。产后控制探视者的数量和时间,对陪护者进行必要的医学指导。

产房和手术室应严格地每日消毒,对器械浸泡消毒液每日应核实其浓度、器械浸泡时间。病房内对患者床单及患服每日更换,用湿式扫床法整理床单;地面每天用消毒液湿拖2次。定期对物品表面、医务人员的手及病室空气做细菌培养,每月2次。 [8]

参考资料

  • 邹杰,高志英,卢彦平等.产褥感染相关因素分析:中华医院感染学杂志,2012:03:525-527.
  • 任延巍,贺晶,潘玲等.妊娠晚期阴道菌群与妊娠结局的关系:实用妇产科杂志,2010:12:933-935.
  • 罗世香,任莉. 生殖道支原体属感染与剖宫产术后并发产褥感染的相关性研究. 《 CNKI;WanFang 》 , 2012
  • 曹善珠. 剖宫产术后产褥感染相关因素分析. 《 CNKI;WanFang 》 , 2011
  • 吴水妹,高玲娟,胡芝仙. 产褥感染的相关因素分析及预防措施. 《 中华医院感染学杂志 》 , 2014
  • 曹秀贞,易为. 产褥感染病原菌分布、耐药性及危险因素分析. 《 中国妇幼保健 》 , 2014
  • 宋慧颖,王艳. 剖宫产术后产褥感染56例临床分析. 《 CNKI 》 , 2011

文献来源