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事实揭露 揭密真相
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多尿(polyuria)是指成人24h排尿量超过2500 m1(2.0 ml/min),个别病人每日尿量可达到8000~10000ml或更多,超过5000ml一般称为尿崩症。健康人当饮水过多或食用含水分较多食物时,可出现暂时性生理性多尿现象。另外,水肿病人应用利尿剂、充血性心力衰竭病人在使用洋地黄制剂或利尿药物治疗、甲状腺功能减退症应用甲状腺素治疗、巨大肾积水尿路梗阻突然解除也能出现暂时性多尿现象,持续性多尿属病理性。[1]

症状起因

暂时性多尿

短时内摄入过多水,饮料和含水分过多的食物;使用利尿剂后,可出现短时间多尿。

持续性多尿

1、内分泌代谢障碍:

  1. 垂体性尿崩症,因下丘脑-垂体病变使抗利尿激素(antidiuretic- hormone,ADH)分泌减少或缺乏,肾远曲小管重吸收水分下降,排出低比重尿,量可达到5000ml/d以上。
  2. 糖尿病,尿内含糖多引起溶质性利尿,尿量增多。
  3. 原发性甲状旁腺功能亢进,血液中过多的钙和尿中高浓度磷需要大量水分将其排出而形成多尿。
  4. 原发性醛固酮增多症,引起血中高浓度钠,刺激渗透压感受器,摄入水分增多,排尿增多。

2、肾脏疾病:

  1. 肾性尿崩症,肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷,对抗利尿激素反应性降低,水分重吸收减少而出现多尿。
  2. 肾小管浓缩功能不全,见于慢性肾炎,慢性肾盂肾炎肾小球硬化,肾小管酸中毒,药物、化学物品或重金属对肾小管的损害。也可见于急性肾衰多尿期等。

3、精神因素:精神性多饮患者常自觉烦渴而大量饮水引起多尿。[2]

常见疾病

垂体性尿崩症糖尿病原发性甲状旁腺功能亢进原发性醛固酮增多症肾性尿崩症慢性肾炎慢性肾盂肾炎,肾小球硬化,肾小管酸中毒

诊断

确定多尿

准确收集每日总尿量,连续3天,每日总尿量均超过2500 ml,可诊断为多尿。但要排除尿频、尿急所致排尿次数增多,其全日总尿量不足2500 ml。检查期间要停用利尿剂、停止输注葡萄糖或其他溶液。[3]

确定多尿的病因

一般根据详尽的病史、细致体检及有关的实验室检查,进行综合分析。临床上以多尿为突出症状者,主要是糖尿病、尿崩症、遗传性肾性尿崩症、精神性多饮、多尿症,以及各种原发性或继发性肾小管一间质损害的疾病等。

精神性多饮、多尿症患者,多为女性,尿量波动大,禁水试验尿量会逐渐减少。遗传性肾性尿崩症多尿,病人多从幼年起病,均为男性,临床表现与尿崩症相似,但较轻,多有家族病史,若为继发于其他各种慢性肾病所致的肾性尿崩症多尿,可根据各种肾病的临床特征,结合注射加压素试验可作出诊断。

鉴别诊断

糖尿病

多尿是糖尿病的主要症状之一,常伴有烦渴、多饮、食欲亢进、体重减轻,女性患者可有外阴瘙痒。尿糖常阳性。空腹血糖增高,可确定诊断,Gushing综合征、肢端肥大症等均可有糖耐量减低而出现典型的糖尿病表现。[4]

尿崩症

临床表现以烦渴、多饮、多尿、低比重尿为其主要特征,每日尿量常在5000 ml以上,尿比重在1.006以下。但轻型尿崩症每日尿量可仅2500 ml,如限制饮水,尿比重可超过1.010,尿渗透压可超过血浆渗透压。尿崩症可分为特发性与继发性,前者临床上无明显病因可找到;后者常由下丘脑-神经垂体系统手术、创伤肿瘤、炎症等所引起,临床上可伴有视力障碍、偏盲、颅内压增高或其他神经系统表现。

本病诊断除根据临床表现外,通过禁水一加压素试验,高渗盐水试验,血浆抗利尿激素测定,帮助诊断。可进行蝶鞍摄片、CT与视野检查,以协助诊断进一步明确病因。尿崩症应与精神性烦渴及肾性尿崩症作鉴别。

原发性甲状旁腺功能亢进症

本病是由于甲状旁腺激素分泌增多,引起持续性高钙血症,导致烦渴、多饮、多尿。临床上血钙升高、血磷降低、血清碱性磷酸酶水平增高、血清PTH增高可确诊。同时可伴有多发性结石、消化性溃疡、胰腺炎等,指骨内侧骨膜下皮质吸收。影像学检查可发现甲状旁腺增生或肿瘤存在。

原发性醛固酮增多症

临床表现为多饮、多尿及夜尿,高血压低血钾、肌肉疲乏无力,重症者可致弛缓性瘫痪。血钾常低于3mmol/L,血钠轻度升高,血pH偏高,血及尿24h醛固酮排出量增高,肾素活性下降。影像学检查可对腺瘤等作出定位诊断。

高钙血症

高钙血症时肾小管上皮受损,对抗利尿激素不敏感。患者可以多尿、烦渴、多饮为其突出症状,有时可引起“高钙危象”,表现为精神错乱、嗜睡与昏迷,也可出现肾功能衰竭。

低钾血症

机体缺钾数周或数月后,可引起肾远曲小管细胞空泡变性以致萎缩,对抗利激素不敏感,影响肾小管浓缩功能。患者可以多尿、夜尿、口渴为其突出表现,常伴有各种原发病的临床表现。如低钾血症是由于原发性醛固酮症、Gushing综合征、服用甘草流浸膏过多、长期应用噻嗪类利尿剂或反复呕吐所致,常伴有低氯血症与代谢性碱中毒;如低钾血症是由于慢性腹泻、肾小管性酸中毒等所致者,则常伴有高氯血症与代谢性酸中毒。心电图检查常有低钾表现。低钾血症的诊断可根据其临床表现与血钾测定加以确定。低钾血症纠正后,多尿也随之消失。

肾小管性酸中毒

由于多种原因导致尿液中氢离子排出受阻,尿液不能充分酸化,大量钠、、钙盐自尿中丧失,患者可以多尿为其突出症状。病人可有厌食、乏力、周期性麻痹,可继发骨软化症、尿石症。

本症可根据临床上有代谢性酸中毒而尿pH值在6.0以上,血氯常增高,血尿素氮、肌酐正常,血钾、磷常降低而血碱性磷酸酶常增高进行诊断。可疑病例可作氯化铵负荷试验。

急性功能衰竭多尿期

急性肾功能衰竭少尿期后出现多尿期,历时2~3周。开始数天内尿量虽逐渐增多,但实际上是少尿期的继续,体内水盐代谢紊乱与氮质潴留仍很明显,症状仍严重,数天后尿量可增达每日2500~3000 ml以上,症状逐渐消失,病情好转,诊断一般不难。

慢性肾脏疾病

是指由多种原因造成的慢性肾脏损害,肾脏浓缩稀释功能下降而表现为多尿、夜尿,尿比重常固定在1.010左右。诊断可根据慢性肾脏病史,肾功能检查异常,诊断一般不难。

梗阻性肾病

依梗阻的部位不同而表现不同。梗阻解除后,患者可因尿浓缩功能受损而以多尿为其突出表现,出现等渗尿与夜尿多,有时可出现类似肾性尿崩症的表现,每日尿量可超过4000 ml,并出现低比重尿,对加压素无效。诊断主要根据尿路梗阻的病史与尿路梗阻的其他表现。

排尿性多尿

体内滞留的水分须排出时会产生多尿。例如心力衰竭的恢复期,肾病综合征水肿消退期,注射甘露醇或高渗葡萄糖后,这种多尿均为暂时性,一旦体内过多的水分排出后,尿量即恢复正常。

肾性尿崩症

是一种遗传性疾病,患者多为男性,往往出生后就有与尿崩症相似的症状,是由于肾小管上皮细胞抗利尿激素受体缺陷或细胞内cAMP形成障碍所致。注射加压素后,尿量不减少,尿比重不增加,血浆抗利激素浓度明显升高,但无效应,据此可与尿崩症鉴别。

精神性烦渴

主要表现为烦渴、多饮、多尿与低比重尿,与尿崩症极相似,但体内抗利激素并不缺乏而主要是由于精神因素引起烦渴、多饮,从而导致多尿与低比重尿。症状可随情绪波动而变化,并常伴有其他神经官能症的表现。患者禁水后尿量迅即减少,尿渗透压增高,与正常人相似;高渗盐水试验也正常,可与尿崩症鉴别。

检查

体格检查

检查尿量要停用利尿剂3天以上,体格检查应注意有无水肿、高血压、肾区叩击痛等,需要时可作眼底检查。

实验室检查

尿常规检查应特别注意尿比重,糖尿病患者尿比重常增高;慢性肾脏疾病或肾小管功能障碍,尿比重常在1.010左右;而尿崩症或精神性烦渴患者尿比重明显降低,一般均在1.006以下。根据病情可选作血糖、、氯化物、pH、二氧化碳分压、碳酸氢及尿pH测定。尿崩症患者应作蝶鞍摄片、眼底视野等检查,排除垂体肿瘤。

特殊检查

可作禁水试验、禁水一加压试验或高渗盐水试验以鉴别尿崩症、肾性尿崩症与精神性烦渴。必要时可作血浆抗利尿激素测定。如疑有原发性醛固酮症,可作血浆肾素活性测定与醛固酮测定。可疑肾小管性酸中毒的患者,可作氯化铵负荷试验。

治疗

多尿的治疗主要分二大部分:

  • 一是针对疾病原因的治疗;
  • 二是纠正因多尿所致的内环境紊乱,如血电解质失衡等,低钾、低钠要及时补充。

糖尿病多尿要用药物降低血糖。药物所致的可依具体情况更换药物种类或剂量。原发醛固酮增多症,原发性甲状旁腺功能亢进可行手术治疗。

临床表现

多尿、烦渴、多饮、脱水引起疲乏、食欲不振、黏膜及皮肤干燥、低血压。夜尿增多可引起失眠;多尿可引起高血钠或低血钾,易产生泌尿系感染。

注意事项

保持足够的体液平衡是多尿患者的首要问题。准确记录每日液体出入量及体重。密切监测患者生命体征以判断体液是否平衡,鼓励患者足量饮水。了解患者的用药情况,必要时进行修改以帮助控制症状。

可对患者血清电解质、渗透压、尿素氮和肌酐进行测定以监测体液和电解质状态,通过禁水试验确定多尿原因。

日常护理

(一)维持水及电解质平衡

  1. 准确记录出入量,对于肾脏疾病引起的多尿,详细记录夜间尿量。
  2. 监测生命体征、观察有无脱水征象。包括体温、脉搏呼吸血压、意识状态,是否出现口渴、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼窝凹陷、乏力、烦躁不安等。
  3. 观察有无低血钾的表现。有无肌力减退、四肢肌肉麻痹肌腱反射降低肠麻痹腹胀等,心电图表现为ST段压低、Q波出现节律障碍、心率减慢。
  4. 低钠、高维生素、高热量饮食,不限制饮水。

(二)药物治疗的护理

  1. 使用抗利尿药(如双氢克尿噻),按时准确给药,观察服药后尿量有无减少,是否出现低血钾
  2. 使用抗利尿激素(如鞣酸加压素),油剂使用前充分混匀,深部肌内注射,以保证治疗效果。用药后观察尿量有无减少,限制水分摄入,观察是否出现头痛、恶心、呕吐等药物反应及有无水中毒的表现。

(三)心理护理

任何一种发病原因引起的多尿,病程长且多不能彻底根治,病情反复预后差。患者会产生悲观失望,对治疗缺乏信心。护理人员应鼓励患者说出自己的感觉,倾听患者的诉说,给予患者心理支持。向患者介绍医学的最新进展和同种疾病治疗成功的案例,增强患者的信心。必要时教授缓解、减轻焦虑的方法,如散步、适当地宣泄、进行深呼吸、转移注意力等。

(四)健康教育

教会患者及家属识别脱水的表现,如出现极度口渴、唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、乏力、烦躁不安等症状,需要及时补充水分。

向患者和家属讲解引起多尿的原因和治疗手段,便于患者和家属与医护人员合作,取得最佳治疗效果。

视频

探秘多尿的背后

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参考文献