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感染性心内膜炎指因细菌,真菌和其它微生物(如病毒、立克次体、衣原体,螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症,有别于由于风湿热、类风湿,系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。过去将本病称为细菌性心内膜炎(bacterial endocarditis),由于不够全面现已不沿用,感染性心内膜炎典型的临床表现,有发热、杂音,贫血、栓塞、皮肤病损,脾肿大和血培养阳性等。

基本信息

西医学名:感染性心内膜炎

英文名称:infective endocarditis,IE

所属科室:内科

发病部位:心脏

主要症状:发烧,出血,心衰表现

主要病因:细菌感染

传染性:无传染性

病因

临床表现

1.全身感染SBE患者发热是最常见的症状

发热时间不等,个别病例持续间歇发热达10年之久。热型不规则,多见驰张热型,有时仅为低热。患者就感觉疲惫,同时身体会出现不适,体重的明显下降,面色萎靡,贫血等症状,一般疾病的病程比较长期的,可能导致出现杵状指,血尿和脾肿大,同时还能够导致身体重要脏器出现脓肿。目前典型的感染性心内膜炎病例已减少。

2.心脏表现

绝大多数病人可听到心脏杂音,或在原有心脏杂音基础上出现新的杂音,或是原有心脏杂音性质改变。心脏杂音变化是感染性心内膜炎的特征性表现。感染性心内膜炎患者也可能无心脏杂音。伴随心脏杂音的出现,还有血流动力学不稳定,甚至恶化,患者表现为顽固性心力衰竭(90%),多由主动脉瓣或二尖瓣严重关闭不全所致,也可能由于感染破坏心内结构,造成心腔内分流所引起。如主动脉感染延及邻近心腔时,有些病例会出现心律失常,以传导阻滞较为常见,往往提示感染延及传导系统。

3.栓塞

患者体循环、肺循环均可发生栓塞,但以体循环栓塞多见。可发生于疾病的任何阶段,甚至有些病例以栓塞起病。栓塞可导致多个器官损害,因受累的器官不同,临床表现各异。脑栓塞:常发生于大脑中动脉,表现为偏瘫和失语。脑出血:脑部血管因细菌性动脉瘤破裂,导致出血,以及血管出现栓塞和出血并存的状态。肾栓塞:出现腰痛,、血尿等症状。脾栓塞:可出现左上腹剧痛。冠状动脉栓塞[1]:可引起急性心肌梗死。肠系膜动脉栓塞:表现为急性腹痛,有肠梗阻的表现。

4.免疫系统损害

免疫复合物形成,沉积于肾小球基底膜,可引起肾小球肾炎[2],患者表现血尿、蛋白尿及肾功能异常。另外,免疫复合物沉积于手掌或足底皮肤,可形成Osler结节或Janeway结节,应予足够重视。

诊断

由于本病的临床表现多样,常易与其他疾病混淆,以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒,结核,上呼吸道感染,肿瘤,胶元组织疾病等鉴别,在风湿性心脏病基础上发生本病,经足量抗生素治疗而热不退,心力衰竭不见好转,应怀疑合并风湿活动的可能,此时应注意检查心包和心肌方面的改变,如心脏进行性增大伴奔马律,心包摩擦音或心包积液等,但此两病也可同时存在,发热,心脏杂音,栓塞表现有时亦须与心房粘液瘤相鉴别。

本病以神经或精神症状为主要表现者,在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成,脑溢血及精神改变相鉴别。


治疗

(一)药物治疗

一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂,它们能穿透血小板-纤维素的赘生物基质,杀灭细菌,达到根治瓣膜的 感染、减少复发的危险。抑菌剂和杀菌剂的联合应用,有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度,若血培养阳性,可根据药敏选择药物。由于细 菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖,需用大剂量的抗生素,并维持血中有效杀菌浓度。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度,一般在 给药后1小时抽取,然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长,力求治愈,一般为4~6周。

对疑患本病的患者,在连续送血培养后,立即用静脉给予青霉素G每日600万~1200万u,并与链霉素合用,每日1~2g肌注。若治疗3天发热不退, 应加大青霉素G剂量至2000万u静脉滴注,如疗效良好,可维持6周。当应用较大剂量青霉素G时,应注意脑脊液中的浓度,过高时可发生神经毒性表现,如肌 阵挛、反射亢进、惊厥和昏迷。此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别,以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量,造成死亡。如疗效欠佳宜改用其他抗生 素,如半合成青霉素。苯唑青霉素(oxacillin),阿莫西林(Aspoxicillin),哌拉西林(氧哌嗪青霉素,piperacillin) 等,每日6~12g,静脉给予;头孢噻吩(cephalothin)6~12g/d或万古霉素(vacomycin),2~3g/d等。以后若血培养获得 阳性,可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量。为了提高治愈的百分率,一般主张静脉或肌肉内间歇注射,后者引起局部疼痛,常使患者不能接受。因此亦 可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注(青霉素G钾盐每100万u含钾1.5mEq/L,当予以极大剂量时应警惕高钾的发生),同时辅以夜间肌注。
 

草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选,多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素,如庆大霉素 (gentamycin)12万~24万u/d;妥布霉素(tobramycin)3~5mg(kg?d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素),1g/d。青霉素 是属细胞壁抑制剂类,和氨基醣甙类药物合用,可增进后者进入细胞内起作用。对青霉素过敏的患者可用红霉素、万古霉素或第一代的头孢菌素。但要注意的是有青 霉素严重过敏者,如过敏性休克,忌用头孢菌素类,因其与青霉素可出现交叉过敏反应。

肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差,需用200万~4000万u/d。因而宜首选氨苄青霉素(ampicillin)6~12g/d或万古霉素 和氨基醣甙类抗生素联合应用,疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差,不能替代其中的青霉素。近来一些产β-内酰胺酶对氨基醣苷类药物耐药的菌株也有所报道, 也出现了对万古霉素耐药的菌株。可选用奎诺酮类的环丙沙星(环丙氟哌酸,Ciprofloxacin),舒巴克坦-氨苄西林(优立 新,Sulbactam-Ampicillin)和泰宁(Imipenem)等药物。

金黄色葡萄球菌性心内膜炎,若非耐青霉素的菌株,仍选用青霉素G治疗,1000万~2000万u/d和庆大霉素联合应用。耐药菌株可选用第一代头孢菌 素类,万古霉素,利福平(Riforpin)和各种耐青霉素酶的青霉素,如苯唑西林(oxacillin)等。治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转 移病灶或脓肿,避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植。表皮葡萄球菌侵袭力低,但对青霉素G效果欠佳,宜万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用。

革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高,但作为本病的病原菌较少见。一般以β-内酰胺类和氨基醣苷类药物联合应用。可根据药敏选用第三代头孢菌素,如 头孢哌酮(cefoperazone先锋必)4~8g/d;头孢噻肟(cefotaxime)6~12g/d;头孢曲松(ceftriaxone,菌必 治)2~4g/d。也可用氨苄青霉素和氨基醣甙类联合应用。

绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素,其中以头孢他啶(ceftazidine)最优,6g/d。也可选用哌拉西林(piperacillin)和氨 基糖类合用或多糖菌素B(polymyxin B)100mg/d,多糖菌素E150mg/d。

沙雷菌属可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物。厌氧菌感染可用0.5%甲硝唑(metronidazole,灭滴灵)1.5~2g/d, 分3次静脉滴注,或头孢西丁(cefoxitin)4~8g/d。也可选用先锋必(对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效)。

真菌性心内膜炎死亡率高达80%~100%,药物治愈极为罕见,应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织,尤其是真菌性的PVE,且术后继续抗 真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物治疗仍以二性霉素B(amphotericin B)为优,0.1mg/kg/d开始,逐步增加至1mg/(kg?d),总剂量1.5~3g。二性霉素B的毒性较大,可引起发热、头痛、显著胃肠道反应、 局部的血栓性静脉炎和肾功能损害,并可引起神经系统和精神方面的改变。

5-氟胞嘧啶(5-FC,flurocytosine)是一种毒性较低的抗真菌药物,单独使用仅有抑菌作用,且易产生耐药性。和二性霉素B合并应 用,可增强杀真菌作用,减少二性霉素B的用量及减轻5-FC的耐药性。后者用量为150mg/(kg?d)静脉滴注。

立克次体心内膜炎可选用四环素2g/d静脉给药治疗6周。

对临床高度怀疑本病,而血培养反复阴性者,可凭经验按肠球菌及金葡菌感染,选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗2周,同时作血培养和血清学检查,除 外真菌、支原体、立克次体引起的感染。若无效,改用其它杀菌剂药物,如万古霉素和头孢菌素。

感染心内膜炎复发时,应再治疗,且疗程宜适当延长。

(二)手术治疗 

近年来手术治疗的开展,使感染性心内膜炎的病死率有所降低,尤其在伴有明显心衰者,死亡率降低得更为明显。

自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭;其它有药物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎;多发性栓塞;化脓性并 发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤(或破裂)、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度房室传导阻滞时,可给予临时人工心脏起搏,必需时作永久 性心脏起搏治疗。

人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高。单用抗生素治疗的PVE死亡率为60%,采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右。因此 一旦怀疑PVE宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗。早期PVE致病菌大多侵袭力强,一般主张早期手术。后期PVE大多为链球菌引 起,宜内科治疗为主。真菌性PVE内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术,应早期作再换瓣术。耐药的革兰阴性杆菌PVE亦宜早期手术治疗。其他如 瓣膜功能失调所致中、重度心衰,瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄,和新的传导阻滞出现。顽固性感染,反复周围栓塞,都应考虑更换感染的人 造瓣。

绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效,同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性,一般不考虑手术治疗。对内科治疗无效, 进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术,将三尖瓣切除或置换。

为了降低感染活动期间手术后的残余感染率,术后应持续使用维生素4~6周。

感染性心内膜炎中医治疗

1、热毒炽盛、血瘀阻脉

【证候】高热汗出,心悸胸闷,气喘气急,口干口渴,皮肤瘀斑,烦躁不安,其则神昏谵语,苔黄燥,舌质红,脉数或细数

【治法】清热解毒,凉血活血

【方药】清营汤合五味消毒饮加减。药用犀角(可用水牛角代)、生地、玄参、麦冬、金银花、连翘,黄连、黄芩、公英、丹参、紫花地丁、丹皮、赤芍

2、气阴两虚、热毒内结

【证候】发热汗出,胸闷气急,心悸心痛,咳嗽无力,神疲倦怠,皮肤瘀斑、斑点,苔薄白或黄燥,舌红,脉细弱

【治法】益气养阴,清热解毒

【方药】生脉散合济生解毒汤加减。药用人参、五味子、麦冬、金银花、连翘、当归、赤芍、玄参,蒲公英、紫花地丁、红花、黄芩

3、阴虚火旺

【证候】午后或夜间发热,或手足心热,两颧发红,口燥咽干,心烦心悸,尿少色黄,舌质红而干,苔少,脉细数

【治法】滋阴清热

【方药】清骨散加减。药用银柴胡、胡黄连,秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、生甘草

4、气阴两虚、血脉瘀滞

【证候】倦怠乏力,动则气短,心悸怔忡,失眠多梦,自汗或盗汗,五心烦热,或有身痛,便秘或食少便溏,或皮色暗红,或紫红或肌肤甲错,或肢体偏瘫,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,脉细涩

【治法】益气养阴,活血祛瘀

【方药】六味地黄汤合补阳还五汤加减。药用黄芪、熟地黄、赤芍、丹皮、川芎、桃仁、红花、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、当归、地龙

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感染性心内膜炎最常见的症状——发热


如何在早期发现感染性心内膜炎


參考來源

外部链接