放射病

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放射病是指天然和人工放射性物质等电离辐射源产生的电离辐射作用于人体，造成机体代谢障碍和组织细胞形态及功能损伤的疾病。本病主要由于人体经过电离辐射源的电离辐射引起的机体形态及功能的损伤。主要表现为头晕乏力、失眠嗜睡、食欲不振、恶心等，严重时可见意识障碍、左右摇晃等共济失调症。该病的治疗以远离辐射源、抗辐射损伤为主。

目录

病因

（一）核战争

101kt以下核爆炸时的暴露和有屏蔽人员，101kt以上爆炸时的有屏蔽人员，在严重沾染区内通过和停留过久的人员，受到早期核辐射或放射性沾染的外照射，是发生大量急性放射病伤员的主要因素。

（二）平时

1、核辐射事故

全世界目前有430多座核电站在运行，新建的核电站还在不断增加，从五十年代至今已发生过好几起事故。其中最大的一次是1986年切尔诺贝利核电站事故，发生了200多例急性放射病，死亡29人。各种类型辐射源在生产、医疗各个领域的应用日益广泛，由于使用或保管不当，各种类型的辐射事故已发生过数百起。我国自六十年代以来也曾发生过多起辐射源事故，伤亡多人。

2、医疗事故

放射性核素和辐射装置的医疗应用，也有可能发生医疗事故。如国外曾发生过误用过量放射性核素治疗病人而产生内照射急性放射性致死的事故，也曾发生过因辐射装置故障使病人受到过量照射的事故。

3、治疗性照射

因治疗需要而给予病人大剂量照射，可造成治疗性急性放射病。如骨髓移植前常用大剂量（＞6Gy）全身照射或全身淋巴结照射，作为骨髓移植前的预处理。

造血损伤是骨髓型放射病的特征，它贯穿疾病的全过程。骨髓在照射后几小时即见细胞分裂指数降低，血窦扩张、充血。随后是骨髓细胞坏死，造血细胞减少，血窦渗血和破裂、出血。血细胞减少红系早于粒系，最初是幼稚细胞减少，以后成熟细胞亦减少。骨髓变化的程度与照射剂量有关，照射剂量小者，血细胞仅轻微减少，出血亦不明显。照射剂量大者，造血细胞严重缺乏，以至完全消失。仅残留脂肪细胞、网状细胞和浆细胞，淋巴细胞可相对增多，其它如组织嗜碱细胞，破骨细胞、成骨细胞亦增多，并有严重出血，呈骨髓严重抑制现象。骨髓被破坏以后，若保留有足够的造血干细胞，还能重建造血。骨髓造血的恢复可在照射后第三周开始，明显的再生恢复在照射后4～5周。若照射剂量很大时，造血功能往往不能自行恢复。

淋巴细胞（主要为脾和淋巴结）的变化规律与骨髓相似，亦以细胞分裂抑制、细胞坏死，减少和出血为主，其发展比骨髓快，恢复亦比骨髓早，但完全恢复需要较长的时间。

随着造血器官病变的发展，骨髓型放射病的临床过程有明显的阶段性，可划分为初期、假愈期、极期和恢复期。尤以中、重度分期为明显。

临床表现

初期症状

受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。

1.照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy;有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次呕吐可能大于4Gy。如很早出现上吐下泻，则可能受到大于6Gy的照射。

2.照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重腹泻，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病。

3.照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病。在排除外伤因素的情况下发生抽搐者，可确认为脑型放射病。

对初期病状要注意进行综合分析，还要排除心理因素，

急性放射病的初期症状

骨髓型

轻度：几小时至1天或不明显>1乏力，不适，食欲稍差。

中度：3～5h1～2头昏、乏力，食欲减退，恶心呕吐，白细胞短暂升高后下降。

重度：20min～2h1～3多次呕吐，可有腹泻，白细胞短暂升高后明显下降。

极重度：立即或1h内2～3多次呕吐，腹泻，轻度腹痛，白细胞短暂升高后急剧下降。

肠型：立即或数十分钟内频繁呕吐、严重腹泻、腹痛，血红蛋白升高。

脑型：立即频繁呕吐，腹泻，定向力障碍，休克，共济失调，肌张力增强，抽搐。

检查

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1、外周血象

(1)白细胞的变化规律表明疾病的发展阶段，在整个病程中，外周血白细胞数的变化有7个阶段，根据白细胞变化的过程，可预测疾病的发展。

1、增多;2、下降;3、顿挫回升;4、最低值;5、恢复;6、过度增多;7、恢复正常。

(2)白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度。

各度骨髓型急性放射病人白细胞变化的参考数据

分度 减少速度(×109/L·d) 照后7d值(×109/L) 照后10d值(×109/L) <1×109/L 时间(照后d) 最低值(×109/L) 最低值时间(照后d)。

轻度 　 4.5 4.0 　 >3.0。

中度 <0.25 3.5 3.0 20～32 1.0～3.0 35～45。

重度 0.25～0.6 2.5 2.0 8～20 <1.0 25～35。

极重度 >0.6 1.5 1.0 <8 <0.5 <21。

(3)出现粒细胞/淋巴细胞比例倒置者为中度以上，不出现者一般为轻度。

(4)除数量变化外，白细胞还出现形态变化，中性粒细胞可见核，浆空泡，胞浆中毒颗粒，核分叶过多，大型细胞或大型胞核，以及核棘突，核固缩，核溶解等，淋巴细胞可见核染色质浓集，核固缩，核碎裂，核分叶或双核，恢复期可见非典型淋巴细胞。

血小板的形态改变可见伪足消失，空泡变性，致密体(5-HT细胞器)减少，颗粒溶解等，恢复期可见巨型或异型血小板。

红细胞也有形态改变，如出现细胞大小不匀，异型和多染型性细胞，恢复期外周血中可见幼红细胞。

2、骨髓检查

(1)骨髓细胞分裂指数：早期检查骨髓细胞分裂指数(分裂细胞数/1000个骨髓有核细胞)亦有助于判断病情，正常男性骨髓细胞分裂指数平均为8.8‰ (6.3‰～10.0‰)，受0.5～3Gy照射后第4天骨髓细胞分裂指数下降程度与照射剂量有明显相关，一般认为，照射后3～4天骨髓细胞分裂指数仍高于1.8‰者，可能为轻度放射病;下降至1.8‰～0.9‰者可能为中度;下降至0.8‰～0.2‰者可能为重度;下降至0者为极重度。

(2)骨髓象：病程中可每周检查1次骨髓象，骨髓象基本正常者为轻度放射病，照射后20～30天出现“骨髓严重抑制现象”，但程度较轻者为中度，照射后15～25天出现“骨髓严重抑制现象”为重度，照射后10天内即出现者为极重度。

3、生化检查

(1)血，尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量为40～180u，腮腺受照射，血，尿淀粉酶含量可明显升高，且升高程度与照射剂量有关，切尔诺贝利核电站事故的伤情严重者，在照射后36～48小时升高至正常的10～100倍。

(2)尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加较明显的有脯氨酸，胱氨酸和色氨酸等。

牛磺酸是体内巯基化合物(如半胱氨酸，谷胱甘肽等)的代谢产物，是正常人尿中排出的氨基酸之一，照射后尿中排出量可高出正常值几倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范围内与照射剂量有关。

(3)肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝内合成，在肌肉内转变为磷酸肌酸，大部分由尿排出，小部分脱水为肌酐由尿排出，照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比较恒定，故肌酸/肌酐比值增高。

(4)尿中DNA的分解代谢产物排出量增多：如脱氧胞嘧啶核苷(CdR)，β-氨基异丁酸(BAIBA)等照射后排出量都增加。

诊断

造血系统的改变应与慢性苯中毒、血小板减少症、缺铁性贫血以及感染、某些疾病(肝炎、脾功能亢进等)，某些药物和化学物质引起的血液学改变相鉴别。造血抑制现象在脱离照射后多数能得到恢复，脱离射线并积极治疗后，经久不愈的造血抑制，需考虑来自(或合并)其它原因的可能性。临床症状应与神经衰弱、内耳眩晕症、更年期综合征等疾病相鉴别。放射性白内障应与并发性(视网膜色素变性、高度近视眼等)、老年性、先天性及全身代谢有关的白内障等鉴别。

治疗

一、早期给与抗放药

抗放药是指在照射前给药和照射后早期给药都可减轻放射病的一类药物，对中，重度放射病效果较好。

二、改善微循环

照射后早期微循环障碍可加重组织细胞损伤，尤其是重度以上放射病更为明显，可于照射后最初3天静脉滴注低分子右旋糖酐，每天500～1000ml，加入适量地塞米松和复方丹参注射液，对改善微循环，增加组织血流量，减轻组织损伤有益。

三、防治感染

防治感染在治疗中占有非常重要的位置，尤其在极期，应把控制感染放在治疗的首位。

1、入院清洁处理：洗浴或用1∶5000洗必泰药浴。

2、消毒隔离：战时采取区段隔离，即与其它伤病员分室或分区住院，以免发生交叉感染，病室经常用紫外线消毒和消毒液擦试，平时，重度以上病人应住入层流洁净病房。

3、注意皮肤粘膜卫生：要经常洗浴或擦浴，加强口腔护理，禁用牙刷，常用消毒液含漱，每次餐后都要用消毒液漱口和用含消毒液的棉球擦试口腔，生殖器和肛门每天药浴。

4、应用肠道灭菌药：重度以上病人早期口肠道细菌，减轻肠道感染，可口服黄连素，复方新诺明，新毒素，庆大毒素等，由于抑制了肠细菌，应适当补充Vit.B4，B2。

5、全身应用抗菌药：这是控制感染的重要措施，以有指征地预防性使用为好，指征为：①皮肤，粘膜出血，②发现感染灶，③血沉明显加快，④白细胞降至3×109/L以下，⑤毛发明显脱落，只要出现其中一项即应使用，用药的顺序可为磺胺类药，青霉素，链霉素，氨基P+青霉素，新青霉素Ⅱ，庆大霉素，卡那霉素，妥布霉素，先锋霉素等，用量宜大，以静脉给药为主，并根据血液或咽拭子培养和细菌药敏试验结果，及时调整药物种类，注意配伍用药和防止毒副反应。

6、增强机体免疫功能：中度和重度偏轻病人，机体免疫功能尚未丧失，可适当采用主动免疫措施，如用短棒状杆菌菌苗，卡介苗和某些植物多糖等刺激机体免疫功能，而对严重的重度以上病人，则以被动免疫为好，可静脉注射大剂量人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白。

7、注意局部感染灶的防治：对病人潜在的感染灶，如龋齿，口腔炎，皮肤疖肿，痔疮，脚癣糜烂，或新发生的放射性皮肤，粘膜损伤等，都要及时发现，抓紧治疗和护理，减少感染机会。

8、注意防治二重感染：发现霉菌感染可用抗霉菌药物，如口服制霉菌素，或雾化吸入和漱口，也可口服抗霉菌新药酮康唑片等，防治病毒感染可用无环鸟苷(acyclovir)和丙氧鸟苷(gancyclovir)等。

9、间质性肺炎和防治：主要用给氧或辅助换气改善呼吸功能和防止心力衰竭，肾上腺皮质激素可改善呼吸困难，控制症状，大剂量应用丙种球蛋白，抗病毒药和抗巨细胞病毒血清等，对病毒感染有防治作用。

四、防治出血

放射病出血的原因主要是血小板减少，其次还有微血管和凝血障碍等因素。

1、补充血小板和促进血小板生成：给严重出血的病人输注新鲜血小板是目前最有效的抗出血措施，止血敏有促进血小板生成的作用，亦可用于放射病治疗。

2、改善血管功能：在假愈期即可开始应用改善和强化毛细血管功能的药物，如：安络血(肾上腺素缩氨脲)，5-羟色胺，Vit.C，P等。

3、纠正凝血障碍：可用6-氨基已酸(EACA)，Vit.K3等。

五、输血及血液有形成分

是重度以上放射病治疗的重要措施。

1、输血：可补充血细胞，营养物质和免疫因子，刺激和保护造血功能;止血和抗感染输血时机;①白细胞低于1×109/L，或粒细胞低于0.5×109/L，或血小板低于(30～50)×109/L;②血红蛋白低于80g/L;③严重出血或病情严重，衰竭者，每次输入200～300ml，每周1～2次。

2、输白细胞：输入白细胞后，病人血中白细胞数可暂时升高，输入后4～6小时达高峰，以后逐渐下降，所以输入白细胞不能提高外周血中白细胞数，可达到提高机体抵抗力，延迟和减轻感染的效果。

3、输血小板：输入的时机为：

①白细胞低于1×109/L或血小板低于20×109/L;

②皮肤，粘膜出现出血;

③镜下血尿或眼底出血，一次输入血小板量为1011～1012个，血小板严重减少阶段需每天输一次，一般以输入新鲜血小板效果好，也可应用低温保存的同种异体血小板，切尔诺贝利事故治疗经验，中度和重度放射病人血小板数降至20×109/L，约在照射后14～18天，这类病人在血小板减少期约需输入5～6次血小板悬液，每次输入含血小板3×1011个的血浆300ml。

输血及血液有形成分，都要注意输注速度，避免加重肺水肿和脑水肿，为保证输注效果，最好选择HLA相合或半相合的供者，减少输注引起的免疫反应，对输注的血液或有形成分悬液，在输注前都需经15～25Gy γ线照射，除去其中的免疫活性细胞，减少输注后反应。

六、造血干细胞移植

造血干细胞移植的细胞来源有三，即骨髓，胚胎肝和外周血。

1、骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)：骨髓含有丰富的造血干细胞，而且采集容易，所以是常用的造血的干细胞移植方法，骨髓移植可用自体骨髓移植，或同种异体骨髓移植，自体骨髓移植容易植活而且不会发生免疫学反应，目前用得多的还是同种异体骨髓移植。

①适应症：较小剂量照射者，自身仍保留重建造血的能力，不必移植，大于7Gy照射的病人可考虑进行骨髓移植(切尔诺贝利事故治疗经验，认为大于9Gy照射才考虑骨髓移植)。

②供体选择：最好选择同卵挛生兄弟，这种移植供受体不存在免疫学差异，属于同基因移植，近似自体骨髓移植，但这种供体很少，一般选择HLA(human leukocyte antigen)相合或半相合的供体，这类供体主要在同胞兄弟姐妹中寻找，按遗传规律同胞间的HLA相合机率为25%，这种移植效果也较好，但仍可有部分免疫学反应。

③移植的时间：因为输入的造血干细胞需经10～15天以后才能增殖造血，所以应尽早移植，一般认为以照射后1～5天移植为宜，最迟不超过10天。

④输入细胞数：以(2～5)×108/kg为宜，总细胞数不少于1.5×109个。

⑤采集和输入途径：为保证输入骨髓的质量，宜采用多点少量抽吸，防止混入过多的外周血，宜边采集，边输入，输入途径为静脉输入。

⑥并发证防治：可在移植前使用免疫抑制剂廓清骨髓腔，减少移植物被排斥，在植活以后常见的并发症为移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，在骨髓移植的恢复期也有可能发生间质性肺炎。

GVHD是移植物中的免疫活性细胞增殖到一定程度，攻击宿主靶组织而发生的受体全身性疾病，其发生率可高达70%～80%，死亡率为20%～30%，GVHD有急性和慢性之分，移植后60天以内发生者为急性(aGVHD)，移植数月以后发生者为慢性(cGVHD)。

GVHD主要损伤皮肤，肝脏和小肠，临床主要表现为皮肤斑丘疹，红斑，脱屑，腹痛，腹泻，血清胆红素和谷草转氨酶升高，严重者发生肠梗阻，慢性GVHD还常见碱性磷酸酶升高。

目前，GVHD的防治措施主要有以下几方面。

a.选用合适的供体;b.在输注前灭活或去除移植物中的T淋巴细胞，常用的方法是羊红细胞或大豆凝集素凝集并除T淋巴细胞，和应用抗淋巴细胞的单克隆抗体和补体灭活供体骨髓中的T淋巴细胞;c.使用免疫抑制剂，如氨甲喋吟(MTX)，环孢霉素A(cyclosporinA，CsA)等，也可几种合用，如MTX和CsA合用，或CsA和肾上腺皮质激素合用;d.使用肾上腺皮质激素控制症状，改善机体状况;e.近年有报告在动物实验中使用淋巴细胞抑素(lymphocyte chalone)可减轻动物的GVHD。

2、胚胎肝移植(fetal liver transplantation，FLT)：4～5月胎龄的胚胎肝中有丰富的造血干细胞，亦可作为造血干细胞移植的一个来源，用胚胎肝移植，造 血干细胞植活的可能性很小，如能植活也只能形成暂时性嵌合物，在一段时间内起到造血作用，有利于患者过度严重的造血障碍期，以后逐渐被排斥，但实验研究证明，胚胎肝制剂有刺激造血和非特异性免疫功能，加上胎肝中含淋巴细胞少，GVHD的发生率比骨髓移植小，故适用于重度乃至中度放3、外周血造血干细胞移植：外周血中也有少量造血干细胞，约为全身造血干细胞的1%，造血干细胞的形态尚不能辨认，是混在单个核的细胞中，通常是先给供体注射“动员剂”，如地塞米松等，以增加外周血中造血干细胞含量，然后用血球分离器连续流滤，收集单个核细胞供移植用，但外周血中淋巴细胞含量较多，移植后的免疫反应可能更严重。

七、造血因子的应用

目前细胞因子的研究日益深入，许多重组的细胞因子陆续问世，平时的辐射事故中已将有关的造血因子应用于放射病的治疗。

预防

放射性工作者应严格遵守操作规程和防护规定，以减少不必要的照射。辐射源与工作人员之间应按射线性质安置屏蔽物；操作要熟练，缩短接触放射源的时间；设法增加与放射源之间的距离，以减少照射剂量。应进行严格的就业前体检。活动性肺结核、糖尿病、肾小球肾炎、内分泌及血液系统疾病，均属接触射线的禁忌证。定期体格检查，建立个人健康和剂量档案资料。使用放射源时应设置醒目标志，以防意外。