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腸梗阻,各種原因所引起的腸腔內容物通過障礙,稱之為腸梗阻(intestinal obstruction)。主要臨床表現為四大症狀:痛、嘔、脹、閉。是臨床常見的急症,病情複雜多變。如能及時診斷和積極的治療,大多能可終止病情的發展,最終治癒。病因主要包括機械性腸梗阻、動力性腸梗阻缺血性腸梗阻

梗阻

症狀起因

(一)機械性腸梗阻 [1]

1、非腸道本身的病變,如粘連帶、腸扭轉、腸外腫瘤壓迫、內疝腹外疝;其他腹腔內膿腫。

2、腸壁固有的病變,成年病人多為結腸腺癌、結核、克羅恩病、憩室炎及局限性腸炎;嬰兒以先天性腸道閉鎖或狹窄多見。

3、腸腔阻塞,如膽石腸梗阻、腸息肉蛔蟲、糞石及腸套疊等。

(二)動力性性腸梗,是腸管運動發生障礙使腸腔內容物不能正常運行,腸管壁本身沒有器質性改變。主要分為兩類:

1、麻痹性腸梗阻:多發生在腹部手術後,腹膜炎、腹膜後血腫、腎周圍膿腫以及感染中毒性休克、低鉀等情況下,這是由神經、體液等因素直接刺激腸壁肌肉,使其失去蠕動能力而產生梗阻。

2、痙攣性腸梗阻:比較少見,較短暫,梗阻是由於腸肌痙攣性收縮以腸腔縮小而引起,偶見於腸道炎症或神經功能紊亂。

(三)缺血性腸梗阻 [2]

腸管無機械性阻塞而是由於腸繫膜血管病變直接引起。見於腸繫膜血管栓塞、腸繫膜血管血栓形成、腸繫膜血管血流灌注不足等。因其引起腸壁缺血,繼而引起蠕動不能而造成腸梗阻。

常見疾病

腸扭轉、腸外腫瘤壓迫、內疝和腹外疝、腹腔內膿腫、結腸腺癌、結核、克羅恩病、憩室炎、局限性腸炎、先天性腸道閉鎖或狹窄、膽石腸梗阻、腸息肉、蛔蟲病、腸套疊、麻痹性腸梗阻、腹膜炎、腹膜後血腫、腎周圍膿腫、感染中毒性休克、低鉀血症、腸繫膜血管栓塞等。

診斷

根據典型的臨床症狀和體徵,結合腹部X線檢查,臨床上診斷腸梗阻較容易。但是,要明確造成腸梗阻的病因、有無合併有絞窄性腸梗阻等則有一定的難度。診斷順序如下:

1、明確患者有無腸梗阻。如遇到症狀不典型患者,X線檢查、腹部平片、口服鋇劑造影、及鋇劑灌腸等可輔助診斷。

2、判斷腸梗阻是機械性還是動力性梗阻。前者多須手術,後者常不必手術,鑑別很重要。

3、判斷是否存在有絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻預後嚴重,必須手術。

4、推斷梗阻的部位是高還是低。

5、判斷梗阻的程度(是否為完全性)。

推測、診斷造成腸梗阻的病因。須結合患者特徵、病史及檢查證據。

鑑別診斷

(一)機械性腸梗阻與動力性腸梗阻的鑑別診斷

1、機械性腸梗阻多由腸管本身或外部有器質性病變所致;麻痹性腸梗阻,常繼發於腹腔內嚴重感染、腹部較大的手術、腹膜後血腫等。

2、機械性腸梗阻腹痛為陣發性,而且劇烈,絞痛發作時有腸鳴音且亢進;麻痹性腸梗阻無絞痛,腸鳴音減弱或消失。

3、機械性腸梗阻體查時可見腸型和不對稱性腹脹,早期腹脹不明顯。麻痹性腸梗阻腹部膨脹呈均勻對稱性。

4、機械性腸梗阻腹部透視或拍片可見「階梯狀」液體面。麻痹性腸梗阻腹部透視全部腸管均脹氣,脹氣程度大致相等,這些只能相對而言,不能絕對化,有時腹部平片難以區分兩者,鋇劑造影檢查有利於兩者的鑑別。

(二)單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的鑑別

1、單純性腸梗阻腸壁血運無障礙,僅是腸內容物通過困難。其臨床表現特點如下:

(1)腹痛雖較重,但有緩解期。

(2)嘔吐相對較輕、嘔血便血少見。

(3)多無腹水征。

(4)晚期可出現休克。

2、絞窄性腸梗阻在梗阻的同時腸壁血液循環發生障礙,腸管缺血。其臨床表現特點如下:

(1)腹痛性質嚴重、劇烈且呈持續性,可牽涉至背部。

(2)嘔吐持續嚴重,可有嘔血便血。

(3)休克出現較早並有逐漸加重趨勢,積極的抗休克治療效果不佳。

(4)可有腹水,穿刺有血性液體。

(5)體查腹部有局部隆起,具有腹膜刺激征,或有固定的壓痛。

(6)體溫、脈搏、白細胞計數升高,並有逐漸升高的趨勢。

(7)X線檢查腹部可見孤立性脹大的腸袢,且位置變化不大。

(8)有時在腹平片不能區別兩者時,CT檢查將很有幫助。

(三)機械性腸梗阻的鑑別診斷

鑑別診斷的要點是:多為機械性原因,仔細詢問病史顯的非常重要,臨床上表現為腹脹較輕,多有嚴重的腸絞痛,可有腸型,有明顯的腸蠕動波,腸鳴音亢進,有時呈金屬音,X線檢查只限於梗阻以上部位腸管擴張,腸袢大小不一。

(四)動力性腸梗阻的鑑別診斷

鑑別診斷的要點是:病因多為感染中毒、休克、低血鉀,表現為腹脹重,腹痛較輕或無,腸鳴音減弱,偶有金屬音,X線檢查示小腸及大腸皆見充盈氣體,小腸充氣,腸袢基本一致。[1]

檢查

血液生化、血氣分析、X線檢查(腹部平片、口服鋇劑造影、鋇劑灌腸等)、CT可輔助診斷。

治療

(一)基本(初步)治療

1、持續胃腸減壓:解除梗阻是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓,吸出胃腸道內的氣體和液體,可以減輕腹脹,降低腸腔內壓力,減少腸腔內的細菌和毒素,改善腸壁血循環,有利於改善局部病變和全身情況。

2、靜脈輸液以糾正水電解質素亂和酸鹼失衡:輸液所需容量和種類須根據嘔吐情況、缺水體徵、血液濃縮程度、尿排出量和密度,並結合血清鉀、鈉、氯和血氣分析監測結果而定。必要時須輸給血漿、全血或血漿代用品,以補償喪失至腸腔或腹腔內的血漿和血液。

3、防治感染和中毒:應用抗腸道細菌,包括抗厭氧菌的抗生素。主要用於絞窄性腸梗阻以及手術治疔的病人。

4、對症處理:包括鎮靜劑、解痙劑等,慎用止痛劑。

(二)解除梗阻

1、非手術治療:主要適應症為單純性粘連性(特別是不完全性)腸梗阻;蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻;麻痹性或痙攣性腸梗;腸結核等炎症引起的不完全性腸梗阻;腸套疊早期等。

2、手術治療:手術的原則和目的是在最短手術時間內,以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。具體手術方法要根據梗阻的病因、性質、部位及病人全身情況而定。

(1)解決引起梗阻的原因:如粘連松解術、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉復位術等。

(2)腸切除及腸吻合術:如腸管因腫瘤、炎症性狹窄等,或局部腸袢已經失活壞死,則應作腸切除腸吻合術。

(3)短路手術:當引起梗阻的原因既不能簡單解除,又不能切除時(晚期腫瘤已浸潤固定,或腸粘連成團與周圍組織愈着等),則可作梗阻近端與遠端腸袢的短路吻合術。

(4)腸造口或腸外置術:當病人情況極嚴重,或局部病變所限,不能耐受和進行複雜手術,可用這類術式解除梗阻。

臨床表現

(一)腸梗阻典型症狀

1、腹痛:機械性腸梗阻的腹痛呈陣發性絞痛,而麻痹性腸梗阻則表現為持續性脹痛或不適。

2、嘔吐:是機械性腸梗阻的主要症狀之一,梗阻部位越低嘔吐發生的越晚,而麻痹性腸梗阻的嘔吐為溢出性的。

3、腹脹:其程度與梗阻部位有關,高位梗阻患者的腹脹不明顯,而低位梗阻和結腸梗阻的患者腹脹顯著、可累及全腹。

4、肛門停止排氣排便:完全性腸梗阻患者排氣排便停止,不完全性梗阻的患者則有間斷排氣排便。

(二)腹部體徵

1、望診:機械性腸梗阻在病程早期,特別是在絞痛發作時可以見到腸型和蠕動波。腸扭轉時腹脹多不對稱,麻痹性腸梗阻患者的腹部呈均勻的膨隆。

2、觸診:單純性腸梗阻患者僅表現為腹部壓痛,絞窄性腸梗阻可有固定性壓痛和腹膜刺激

征,壓痛的包塊常為絞窄的腸袢。

3、叩診:絞窄性腸梗阻可有移動性濁音。

4、聽診:機械性腸梗阻尤其是絞痛發作時,腸鳴音亢進、有氣過水音或金屬音;在麻痹性腸梗阻患者,腸鳴音往往明顯減弱或消失。

(三)其他

隨着病程的進展逐漸出現脫水征、電解質及酸鹼平衡失調。絞窄性腸梗阻則可出現全身中毒和休克的表現。[1]

日常護理

(一)病情觀察及處理

1、觀察患者排便和排氣情況,詳細記錄停止排便、排氣的時間,並通知醫生。遵醫囑給予坐藥、灌腸及肛門排氣。

2、臥床休息、禁食、補液。由於患者腸通氣發生障礙,蠕動減少,進食後腸腔內積存液體和氣體會增加,加重腹脹。因此,患者應禁食、補液、實行腸外營養。

3、必要時放置胃管,要保持胃腸減壓通暢。作好胃管的護理,記錄胃管放置深度,固定牢固,每日清潔鼻腔、更換固定位置。胃腸減壓時應注意掌握適宜的負壓,負壓不宜過大。注意觀察引流液的量及顏色,隨時作好記錄。

4、觀察患者一般情況:有無脫水症狀,如脈搏淺快、口渴、皮膚乾燥、尿量少、發燒等,遵醫囑補充液體。

5、正確合理使用止痛劑:告訴患者不可盲目使用止痛藥物,尤其是嗎啡等毒麻藥物,長時間應用,易發生成癮。

6、噁心嘔吐時注意觀察嘔吐物的顏色、性質及量。高齡患者要防止嘔吐時出現誤吸。

(二)合理用藥:禁止給瀉藥。服用瀉藥不僅可加重腹痛,甚至有穿孔的危險。

(三)心理指導:建立良好的醫護關係,其良好的醫護關係有助於緩解或消除患者的心理壓力,有利於疾病的恢復,尤其在患者腹痛時,護理人員陪伴在患者身邊可以減少患者的焦慮,增強其戰勝疾病的信心。

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