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腹腔脏器

腹腔脏器(英語: abdominal organs ),结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间。此区内除有膈下间隙外,尚有、肝外道、食管腹段、十二指肠等脏器。其中,十二指肠和胰大部分位于腹膜后隙,为了叙述方便,并入结肠上区介绍。[1]

定义

位置与毗邻

胃中度充盈时,大部分位于左季肋区,小部分位于腹上区。胃贲门在第11胸椎左侧,幽门在第1腰椎右侧。活体胃的位置常因体位、呼吸以及胃内容 物的多少而变化,直立、吸气或胃内充盈时,胃向下移位,大弯可降至脐下,幽门有时可降至第3腰椎水平。胃前壁右侧份邻接左半肝,左侧份上部邻接膈,下部接触腹前壁,此部 移动性大,通常称为胃前壁的游离区。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻,这些器官共同形成胃床。[2] 韧带与网膜

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胃属腹膜内位器官,胃前、后面的腹膜从胃大、小弯移行于邻近器官时,形成一些韧带和网膜。

(1)大网膜:大网膜由胃大弯下垂,再反折向上附于横结肠,因此有前、后两叶,共四层腹膜。成人前、后叶通常愈合,遂使前叶上部直接由胃大弯连至横结肠,形成胃结肠韧带。此韧带后方靠近横结肠系膜,在幽门附 近两者往往贴连,从此处切开胃结肠韧带时,慎勿伤及横结肠系膜中的中结肠动脉。

(2)冒牌韧带:由胃大弯左侧部连于脾门,是双层腹膜结构,内有胃短血管。

(3)胃个韧带:由胃大弯上部胃底后面连至膈下。全胃切除术时,先切断此韧带方可游离胃贲门部和食管。

(4)肝胃韧带:连接肝门和胃小弯,也是双层腹膜结构。它向右续于肝十二指肠韧带,共同构成小网膜。

(5)胃胰襞:是由胃小弯靠近贲门侧向胰腺呈弓形弯曲的腹后壁腹膜皱襞,内有胃左静脉。

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(6)胃胰韧带:是由胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移行部的腹膜皱襞。施行胃切除术时,需将此韧带切开并进行钝性剥离,才能游离出幽门与十二指肠上部的近侧份。

血管与淋巴

(1)胃的动脉:胃的动脉来自腹腔干及其分支,先沿胃大、小弯形成两个动脉弓,再由弓上发出许多小支至胃前、后壁,在胃壁内进一步分支,吻合成网。

1)胃左动脉:起于腹腔干,向左上方经胃胰囊至贲门附近,转向前下,在肝胃韧带内循胃小弯有行,终支多与胃右动脉吻合。胃左动脉在贲门处分支营养食 管;行经胃小弯时发5~6支至胃前、后壁,胃大部切除术常在第1、2胃壁分支门切断胃小弯。偶或肝固有动脉左支或副肝左动脉起于胃左动脉,胃手术时慎勿盲目结扎。

2)胃右动脉:起于肝固有动脉,也可起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉,下行至幽门上缘,转向左,在肝胃韧带内沿胃小弯走行,终支多与胃 左动脉吻合,形成胃小弯动脉弓,沿途分支至胃前、后壁。

3)胃网膜右动脉:发自胃十二指肠动脉,在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯左行,终支与胃网膜左动脉吻合,沿途分支营养胃前、后壁和大网膜。

4)胃网膜左动脉:起于脾动脉末端或其脾支,经胃脾韧带入大网膜前叶两层腹膜间,沿胃大弯右行,终支多与胃网膜右动脉吻合,形成胃大弯动脉弓,行程中分支至胃前、后壁和大网膜。胃大部切除术常从其第1胃壁支与胃短动脉间在大弯侧切断胃壁。

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5)胃短动脉:起于脾动脉末端或其分支,一般3~5支,经胃脾韧带至胃底前、后壁。

6)胃后动脉:出现率约72%,大多l~2支,起于脾动脉或其上极支,上行干网膜囊后壁腹膜后方,经胃隔韧带至胃底后壁。此外,左隔下动脉也可发1~2小支分布于胃底上部和贲门。这些小支对胃大部切除 术后保证残胃的血供有一定意义。

(2)胃的静脉:胃的静脉各与同名动脉伴行,均汇入门静脉系统。其中,同志静脉沿胃小弯右行,注入肝门静脉,途中收纳幽门前静脉,后者在幽门与十二指肠交 界处前面上行,是辨认幽门的标志。同左静脉又称胃冠状静脉,沿胃小弯左行,至贲门处转向右下,汇入肝门静脉或牌静脉。胃网膜右静脉沿胃大弯右行,注入肠系 膜上静脉。胃网膜在静脉沿胃大弯左行,注入脾静脉。胃短静脉来自胃底,经胃脾韧带注入牌静脉。此外,多数人还出现胃后静脉,由胃底后壁经胃肠韧带和网膜囊后壁腹膜后方, 注入脾静脉。

(3)胃的淋巴:胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群,最后汇入腹腔淋巴结。

空肠及回肠

位置与形态结构

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空肠与回肠占据结肠下区的大部,上段是空肠,始于十二指肠空肠曲,下段是回肠,末端接续盲肠。空、回肠均属腹膜内位器官,借系膜悬 附腹后壁,因此总称系膜小肠。据统计,空、回肠平均全长为410.5cm。迂曲多袢,两部间无明显分界,大约空肠占近侧的2/5,主要盘曲于结肠下区的左上部;回肠占远侧的3/5,盘 据结肠下区的右下部,并垂入盆腔。空肠一般比较粗,壁较厚,色较红,富血管,粘膜环状皱襞多而高,粘膜内散在孤立淋巴滤泡,系膜内血管导和脂肪均较少。而回肠则管径较细,壁较薄,颜 色稍白,血管比较少,环状皱襞疏而低,粘膜内除有孤立淋巴滤泡外,尚有集合淋巴滤泡,系膜血管弓较多,脂肪亦较丰富。

肠系膜

肠系膜将空、回肠悬附于腹后壁,其在腹后壁附着处称小肠系膜根,从第2腰椎左侧斜向右下,到达有骰骼关节前方,长约15cm。系膜的肠缘连于空、回肠的系 膜缘,平均长达上述的410.5cm,肠系膜由于根短而肠缘长,因此整体呈扇状,并随肠袢形成许多褶叠。肠系膜系双层腹膜结构,两层间合血管、淋巴管、淋巴结、 神经和脂肪组织。血管、淋巴管和神经在肠的系膜缘处进出肠壁。系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角。因三角处肠壁无浆膜,不易愈合,故行小肠切除吻合术时,应妥善缝合,以免形成肠瘘和感染扩散。 小肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠之间的区域分为左、右肠系膜窦。右肠系膜窦介于小肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜的右2/3部之间,后界为腹后 壁腹膜。窦呈三角形,周围近乎封闭,窦内感染积脓时不易扩散。左肠系膜窦介于小肠系膜根、横结肠及其系膜的左1/3部、降结肠、乙状结肠及其系膜之间,后界腹后壁腹膜。左 窦略呈斜方形,下方开放通盆腔,窦内感染时脓液易蔓延火盆腔。

血管、淋巴及神经

(l)动脉:空、回肠的动脉来源于肠系膜上动脉。肠系膜上动脉平第1腰椎起于腹主动脉,向前下穿出胰颈下缘,跨十二指肠水平部前方,入肠系膜走向右下。此动脉向右分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉与回 结肠动脉,向左分出约12~18条空、回肠动脉,在肠系膜内放射状走向肠壁,途中分支吻合,形成动脉弓。小肠近侧段只有l~2级动脉弓,远侧段弓数增多,可达3~4级,回肠最 末段弓数复减又成单弓。末级弓发出直动脉分布于肠壁,直动脉间缺少吻合。肠切除吻合术时应作扇形切除,并将对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些,以保证吻合口对系膜缘侧有充 分血供,避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。

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(2)静脉:空、回肠静脉与动脉伴行,汇入肠系膜上静脉,继沿相应动脉右侧上行,至胰颈后方,会合脾静脉,形成门静脉。

(3)淋巴:小肠淋巴管伴血管行走,注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百馀个,沿肠血管及血管弓分布,输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系腰上淋巴结。后者的输 出管注入腹腔干周围的腹腔淋巴结,最后汇为肠干注入乳糜池;部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。

(4)神经:空、回肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛,沿肠系膜上动脉及其分支到肠壁,其中包括交感神经、副交感神经和内脏感觉神经三种纤维。小肠的交感神经,其节前纤维起于脊髓9~11胸节,经交感干、内脏神经入腹腔丛和 肠系膜上丛,在腹腔神经节和肠系膜上神经节内换发节后纤维,分布到肠壁。它们抑制肠的蠕动和分泌,使肠的血管收缩。小肠的副交感神经节前纤维来自迷走神经,至肠壁内神经丛换发节后纤维,支配肌层 和肠腺,促进肠的蠕动和分泌。小肠的感觉纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓9~11胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓,故小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。

4.憩室是胚胎卵黄管近侧端残留未闭的剩件,出现率约2%左右,一般位于回肠末段距回盲瓣50~100cm处,呈盲囊状,结构与回肠相同,有时粘膜内含有胃泌酸细 胞或胰腺组织,可发生溃疡和炎症,症状与阑尾炎相似。

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盲肠和阑尾

盲肠

1.盲肠为大肠的起始部,通常位于右骼窝内,直立时可垂入盆腔。小儿盲肠位置较高。盲肠左侧接回肠末端,后内侧壁有阑尾附着,上方延续于升结肠,右侧为右结肠旁沟,后方邻髂腰肌,前面邻腹前壁,并常为大网膜覆盖。通常盲肠为 腹膜内位,没有系膜,偶或连同升结肠出现系膜,活动度增大,形成移动性盲肠。盲肠粗而短,一般长6~7cm,肠壁三条结肠带下端会聚,续于阑尾根部,是手术时寻找阑尾根部的 标志。回肠末端通入盲肠,开口处粘膜形成上、下两襞,称回盲瓣。由于回肠管径小于盲肠,衔接处又接近直角,因此回盲部肠套叠比较多见。

阑尾

2.阑尾一般位于右髂窝内。阑尾根部附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的会合点,其体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中1/3和外1/3交界处,称点,也可用左、右髂前上棘连线的 右1/3和中1/3交界处Lanz点作为投影点,阑尾炎时局部常有明显压痛。阑尾属腹膜内位,有三角形的阑尾系膜悬附于肠系膜末部,因此阑尾活动多变,位置不恒定,炎症时产生 的症状、体征也不相同。据统计,国人阑尾常见的位置顺序如下:

①回肠前位:约占28%,阑尾浅在回肠末部前方,尖向左上,炎症时左下腹压痛显著。

②盆位:约占26%,阑尾跨腰大肌前面入盆腔,尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器,炎症时可刺激腰大肌或闭孔内肌,也可出现膀联、直肠等症状。

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③盲肠后位:约占24%,阑尾深在盲肠后方,髂肌前面,尖端向上,一般仍有系膜为腹膜内位,少数在壁腹膜外贴连骼肌。盲肠后位阑尾发炎时腹壁体征不明显,但常刺激髂肌,影响伸髋,有时形成腹膜后脓肿。

④回肠后位:约占8%,阑尾在回肠末部后方。尖向左上,炎症时腹壁体征出现较晚,容易引起弥漫性腹膜炎。

⑤盲肠下位:约占6%,阑尾在盲肠后下,尖向右下。此外,尚可有高位阑尾、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位等特殊位置,均较少见。阑尾为一蚓状盲突,系膜短小者往往蜷曲,其长短差异较大,一般5~7cm,直径 0.5~0.6cm。阑尾腔开口于盲肠内面回盲瓣下2~3cm处。青年期后内腔变窄,易为粪石梗阻,引起炎症;中年后阑尾腔往往闭合消失。阑尾壁富含淋巴组织,肌层薄,因此,容易发 炎,也易穿孔。阑尾壁与其他部肠管相似,有浆膜、肌肉、粘膜下层和粘膜层。肌层由内环、外纵两层平滑肌组成。环形肌在阑尾根部增厚,有类似括约肌的作用。三条结肠带会聚于阑尾根部 后又与阑尾的纵形肌相续。小儿的阑尾壁肌层较成太薄,且常不完整,生炎时易致早期穿孔,应充分注意。阑尾动脉多数为1支,少数有2支,起于回结肠动脉或其分支盲 肠前、后动脉,下行经回肠末部后方火阑尾系膜,沿其游离缘行走,分支分布于阑尾。阑尾静脉与动脉伴行,经回结肠静脉、肠系膜上静脉,最后汇入门静脉。阑尾炎 时细菌可随静脉血流入肝,引起肝脓肿。

结肠

分部及其位置与毗邻

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结肠按其行程分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。

(1)升结肠:始于盲肠,沿腹腔右外侧区上行,至肝有叶下方转向左,形成结肠有曲,移行于横结肠,行程长约12~20cm。升结肠一般为腹膜间位,其后方借疏松结缔组 织与腹后壁相贴,因此结肠病变有时累及腹膜后隙。少数人升结肠为腹膜内位,具有系膜,活动性增大。升结肠内侧为右肠系膜窦及回肠肠袢;外侧与腹壁间形成右结肠旁沟,上通右肝 下间隙,下通髂窝、盆腔,故肝下间隙积脓时,可沿此沟流入右髂窝与盆腔,阑尾化脓时也可向上蔓延至肝下。结肠右曲后面贴邻右肾,内侧与十二指肠相邻,前上方有肝右叶与胆囊。右肾周围脓肿或肝脏肿偶可溃入结肠;胆囊结石时,胆囊可与肠壁粘连,形成瘘管,结石可进入结肠。

(2)横结肠:始于结肠右曲,向左呈下垂的弓形横过腹腔中部,至脾前端折转下行,形成结肠左曲,续于降结肠,一般长约40~50cm。横结肠为腹膜内位器官, 有系膜、大网膜与其相连。横结肠系膜根附着于十二指肠降部、胰与左肾的前面;横结肠始末两部系膜短,较固定,中间部系膜长,活动度大。大网膜自胃大弯下垂,向后上反折附于 横结肠,其前叶上部构成胃结肠韧带。横结肠上方与肝、胃相邻,下方与邻空、回肠相邻,因此,常随肠、胃的充盈变化而升降,胃充盈或直立时,横结肠中部大多 降至脐下,甚至垂入盆腔。结肠在曲位置高于右曲,相当于第10~11肋水平,借膈结肠韧带附于膈下,后方贴靠胰尾与左肾,前方邻胃大弯并为肋弓所掩盖,因此,结肠左曲肿瘤触诊往往不易发现,应予 以注意。

(3)降结肠:始于结肠左曲,沿腹腔左外侧区腹后壁下降,至左髂嵴水平续于乙状结肠,长约25~30cm。降结肠属腹膜间位。内侧为左肠系膜窦及空肠肠袢, 外侧为左结肠旁沟,此沟上端为膈结肠韧带所阻隔,下方与盆腔相通,因此,沟内的积液只能向下流入盆腔。

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(4)乙状结肠:平左骼嵴续自降结肠,呈乙状弯曲跨过左侧髂腰肌、髂外血管、精索内血管及输尿管前方降火盆腔,平第3骶椎续予直肠,长约40cm。乙状结肠 属腹膜内位,有较长的乙状结肠系膜,活动性较大,可降入盆腔,也可移至右下腹遮盖回盲部,增加阑尾切除术的复杂性,有时也可发生乙状结肠扭转。

血管

(l)动脉:结肠的动脉包括发自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉,以及发自肠系膜下动脉的左结肠动脉和乙状结肠动脉。

1)回结肠动脉:是肠系膜上动脉右侧发出的最下一条分支,在肠膜根内走向右下,接近四盲部时分为盲肠前、后动脉、阑尾动脉、回肠支与升结肠支,分别供应 盲肠、阑尾、回肠之末与升结肠的下1/3。

2)右结肠动脉:在回结肠动脉上方起于肠系膜上动脉,在壁腹膜后方右行,至升结肠内侧分为升、降两支,分别与中结肠动脉及回结肠动脉的分支吻合。升、降支再分支供应升结肠上2/3 与结肠右曲。

3)中结肠动脉:恰在胰头下缘或穿经胰颈起于肠系膜上动脉,向右下行于横结肠系膜偏右侧份内,近结肠有曲处分为左、右两支,营养横结肠,并与左、右结肠动脉吻合。胰腺手术时或在 胃手术结扎大弯血管或切开横结肠系膜时,应注意不可伤及。

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4)左结肠动脉:起于肠系膜下动脉距根部2~3cm处,在壁腹膜后走向左上,分为升、降两支,营养结肠左曲及降结肠,并分别与中结肠动脉和乙状结肠 动脉的分支吻合。升、降结肠的动脉均从内侧走向肠管,故升、降结肠手术均从肠管外侧切开腹膜,游离肠管,可避免误损血管。

5)乙状结肠动脉:1~4支,大多2支。起于肠系膜下动脉,在乙状结肠系膜内呈扇形分布,供应乙状结肠,各分支间以及与左结肠动脉的降支互相吻合。 如上所述,各结肠动脉分支间依次吻合,于是在近结肠处形成一个连续的动脉弓,从四盲部至乙状结肠与直肠移行处,称为边缘动脉。边缘动脉发出许多终末支一直动脉,后者又分长、短支,短支在系膜带处穿入肠壁,长支在浆膜下环绕肠管,至另外两条结肠带附近分支入肠脂垂后,穿入肠壁。结肠动脉的长、短支在穿入肠壁前很少吻合,因此, 结肠手术分离切除肠脂垂时,不可牵拉,以免将长支拉起切断,影响肠壁供血。

(2)静脉:结肠静脉基本与动脉伴行。结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉,左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉,最后均汇入门静脉。

淋巴结

肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管行走,行程中有四组淋巴结群。

①结肠壁上淋巴结:分布于肠壁及肠脂垂内;

②结肠旁淋巴结:位干边缘动脉和肠壁之间;

③中间淋巴结:沿备结肠动、静脉分布;

④肠系膜上、下淋巴结:分别位于肠系膜上、下动脉的根部。右半结肠的淋巴大部汇入肠系膜上淋巴结,左半结肠的淋巴大部汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上、下淋巴结的输出管直接或经腹腔于根部的腹腔淋巴结汇入肠干。

參考來源