風濕性心臟病檢視原始碼討論檢視歷史
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風濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD）簡稱風心病，是風濕性炎症所致心臟瓣膜損害。風濕性瓣膜病變可單獨累及一組瓣膜（如二尖瓣或主動脈瓣），也可同時累及兩組或三組瓣膜（如同時累及二尖瓣及主動脈瓣），後者又稱為風心病聯合瓣膜病。風心病最常累及的瓣膜為二尖瓣及主動脈瓣。臨床上常見的類型有單純二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄並關閉不全、主動脈瓣狹窄並關閉不全，及二尖瓣與主動脈瓣聯合瓣膜病。[1]
風濕性心臟病在我國的心血管中占29.95％，學齡兒童的發病率為1‰。其病因為急性風濕熱，屬變態反應性疾病，常發生於鏈球菌感染後2～3周。主要侵犯心臟及大關節，心臟受侵率約41％。關節炎治癒後不遺留任何後遺症，全可反覆發作。多次侵犯心臟，則可造成永久性損害，形成慢性風心病，可發生心律失常，心內感染，心力衰竭。
病因
風濕性心臟病的罪魁禍首竟是呼吸道疾病！年輕人也要重視！
風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的變態反應的部分表現，屬於自身免疫性疾病。心臟部位的病理變化主要發生在心臟瓣膜部位。二尖瓣為最常見受累部位。
病理生理
首先以二尖瓣狹窄為例，正常成人的二尖瓣口面積為4－6平方厘米，在正常情況下，不管心排量如何，左心房與左心室之間的血流都不應該產生任何障礙，當二尖瓣口縮小至大約2平方厘米時，形成二尖瓣輕度狹窄，血液動力學發生變化，血液從左房到左室受阻，引起左房壓力升高，臨床上可出現症狀。
左心房壓力升高可引起肺靜脈和肺毛細管壓升高，導致患者出現呼吸困難。 臨床上二尖瓣狹窄所產生的病理生理分兩期：第一期是慢性肺淤血期，該期病人在休息時可無明顯症狀，但在疲勞或情緒激動時，因心跳加快，可引起呼吸困難；第二期是肺動脈高壓期，肺動脈高壓程度和瓣膜狹窄程度相關，如果肺動脈壓力超過60mmHg，病人在體力活動、心跳加快、妊娠等情況下可出現肺水腫而加重呼吸困難。
關於主動脈瓣狹窄：正常主動脈瓣口面積為2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改變而逐漸出現狹窄，如瓣口面積縮小至1平方厘米時，則 左心室排血受阻，左心室收縮壓升高，導致主動脈瓣的壓力階差增大，患者出現症狀。瓣口面積縮小至0.7平方厘米時則為嚴重狹窄，左心室壁可明顯肥厚，心肌 氧消耗量增加，冠狀動脈的血液供應減少，引起心肌缺血的表現，病人科出現心絞痛。個別病人在活動時心排量不能相應提高，可引起腦血管灌注不良和暈厥。
臨床表現
疾病症狀風濕熱初次發作並不會立即引起瓣膜開口改變，往往需要數年甚至十幾年以上才會形成瓣膜開口變化。因此患病初期常常無明顯症狀，後期則表現為心慌、氣急、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳嗽、咯血，直至心力衰竭，引起生命危險。
一、 臨床上根據病情進展程度，主要有以下症狀：
風濕性心臟病的症狀表現：邀請你看《風濕性心臟病的症狀表現解析，了解一下！》
1.活動後心悸、氣促，甚至出現呼吸困難、端坐呼吸、夜間不能平臥；
2.輕微活動或勞累後就出現咳嗽、咳痰帶血絲，很容易受涼感冒；3.食欲不振，也就是說一段時間吃飯不好，胃腸道瘀血可能消化不好，出現肚子脹。尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。
4.大部分患者出現兩顴及口唇呈紫紅色，即"二尖瓣面容"。
5.心悸 常常因為房顫或心率失常所致，快速房顫導致患者自覺不適，甚至呼吸困難或使之加重，從而促使患者就醫。房顫也是導致患者出現心房血拴甚至出現腦卒中的主要原因。
6. 胸痛 ，單純瓣膜病導致的胸痛一般使用硝酸甘油無效。
一旦平時出現了上述幾種情況，應該今早到當地醫院進行檢查，心臟彩超檢查即可明確有無風濕性心臟瓣膜病。
二、體徵
根據所侵犯的瓣膜的不同，查體時出現相應的體徵，晚期則表現為心功能失代償或併發症的體徵。
（1）心臟普遍增大，心動過速與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬律。心尖部Ⅱ級以上高調，收縮全期雜音，並可有柔和、短促的低調舒張中期雜音；
（2）雙肺底可出現細濕囉音等心力衰竭體徵；
（3）部分有心包摩擦音，可同時伴有胸膜摩擦音；
（4）關節紅、腫脹，活動受限；
（5）少數患者在軀幹或四肢的內側皮膚可見淡紅色環形紅斑，中央蒼白；在大關節伸側，尤其是肘、膝及腕關節，枕骨區或胸、腰椎棘突等部位可見2～5mm的皮下小結，無壓痛，不與皮膚粘連，可移動；
（6）兒童可見手足無意識不協調的動作、擠眉弄眼等舞蹈症表現；
（7）心外的風濕表現：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、腎炎、脈管炎、腦病等表現。
三、輔助檢查
（1）超聲心動圖是診斷風心病最為重要的檢查。
（2）X線胸片有助於了解心臟外形及大小。
（3）心電圖 可明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合併有心房顫動等。
（4）心血管造影 對部分年齡大於45歲的病人，心電圖提示有心肌缺血改變者，心血管造影檢查者可以明確有無合併冠狀動脈病變。
診斷
根據病因、臨床表現及影像學檢查即可做出診斷。
治療方案
瓣膜性心臟病是瓣膜本身有器質性損害，任何藥物均不能使其消除或逆轉。採用手術治療置換或修補瓣膜，可提高長期存活率，這是藥物所不能替代的。藥物治療的作用主要是針對預防感染、改善心衰症狀及防止血栓栓塞併發症。
一、藥物治療：
1、 用藥原則
疾病早期控制風濕熱的反覆發作；伴有心衰的患者通過降低心臟負荷改善心衰症狀；伴有房顫的患者注意防止血栓栓塞併發症。
2、 用藥方案
（1）、 抗菌藥物治療。[2]
感染性心內膜炎一旦診斷明確，靜脈應用抗菌藥物治療。
風濕性心瓣膜病、先天性心臟病、心臟手術已超過12個月的患者感染病原菌多以草綠色鏈球菌為主，抗感染治療選擇大劑量青黴素（320萬單位，靜脈滴注，每6小時1次）+阿米卡星（0.2g，肌內注射，每8～12小時1次）或慶大黴素（8萬單位，肌內注射，每8小時1次），療程4～6周。
心臟手術後時間在12個月以內以及靜脈藥癮者發生的心內膜炎，葡萄球菌所占比例較大，可選用苯唑西林（2g，靜脈滴注，每6小時1次）或頭孢唑林（2g，靜脈滴注，每8小時1次）+阿米卡星（0.2g，肌內注射，每8～12小時1次）或慶大黴素（8萬單位，肌內注射，每8小時1次）治療，療程4～6周[2]。
（2）、 風心病所致心衰處理[3]
不同瓣膜病處理如下：
A）二尖瓣狹窄患者出現咯血/咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）伴明顯的乾濕性囉音時，呋塞米，靜脈注射，起始劑量20～40mg，2～4小時後可重複一次，若患者同時合併快速房顫，需減慢心室率，可應用去乙酰毛花苷，靜脈注射，首劑0.4mg，2小時後可酌情再給0.2～0.4mg。
單獨應用排鉀利尿劑可引起低鉀、低鎂血症，可將排鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）與保鉀利尿劑（螺內酯）合用，或補充鉀鹽來防止低血鉀。
B）二尖瓣關閉不全晚期心臟擴大伴心衰的患者，給予地高辛，口服，0.125～0.25mg，一日1次。對長期應用地高辛的患者，尤其要注意避免發生低血鉀，因低血鉀易引起洋地黃中毒。
C）風心病合併慢性房顫時的處理：
對於伴有快速心室率的房顫患者，給予地高辛，口服，0.125～0.25mg，一日1次。
對運動時心室率增快的控制，加用β受體阻斷藥美托洛爾更為有效，美托洛爾，口服，初始劑量6.25mg，一日2～3次，根據心率調整劑量，可增加到50mg，一日2次。美托洛爾禁用於伴支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低於55次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已安裝起搏器）患者。
D）主動脈瓣病變伴心絞痛的處理：
主動脈瓣關閉不全伴心絞痛的患者可應用硝酸酯類藥物。硝酸甘油，舌下含服，一次0.5mg（心絞痛發作時）；硝酸異山梨酯，口服，10mg，一日3次[1]。 主動脈瓣狹窄患者出現心絞痛時，可小心試用硝酸甘油，舌下含服，一次0.25～0.5mg
3、 注意事項
（1）．單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房顫，洋地黃類藥物無效，禁用。
（2）．無症狀的單純慢性二尖瓣關閉不全，左室功能正常時，如血壓正常，無需應用血管擴張劑。
（3）．主動脈瓣狹窄伴心力衰竭的患者，應避免應用作用於動脈的血管擴張劑及β受體阻斷藥（美托洛爾），以防血壓過低；可小心應用洋地黃及利尿劑，但需注意不要過度利尿。[4]
二、手術治療
1.手術適應證
需要指出的是，大部分血液動力學已經嚴重的瓣膜病便患者，除非合併有手術禁忌症，即使沒有臨床症狀也應該手術治療。隨着心肌保護技術和心臟手術技術的進 步，目前風濕性心臟瓣膜病治療效果穩步提高，外科手術成功率達到了98%，長期生存率滿意，主要包括瓣膜成形術和瓣膜置換術。
2.瓣膜成形術
包括單獨或聯合使用人工瓣環成形術，瓣葉增厚纖維組織剝離，瓣葉鈣化灶切除補片修補，以及腱索增厚、融合的矯治等。
3.瓣膜置換術
隨着心血管外科技術的發展以及人們對生活質量要求的提升，二尖瓣置換術已經逐步替代閉式二尖瓣交接分離術、經皮二尖瓣球囊擴張術、直視二尖瓣成形術交界切開術，成為目前治療風濕性心臟瓣膜病的主要方法。
4.瓣膜的選擇
目前的人工瓣膜主要有生物瓣和機械瓣兩種。每種瓣膜自有其特點，手術費用兩種瓣膜差別不大。病人可根據自身情況選擇。
首先，對於年齡在65歲以上的老年患者可選擇使用生物瓣膜，生物瓣術後無需終生服用抗凝藥，避免了每天使用抗凝藥物帶來的相關併發症，因此對於年輕的女性，尤其是有妊娠生育需求的患者也是一種很好的選擇，但生物瓣的平均適應壽命10年左右，，也就是說生物瓣術後可能因為瓣膜衰敗需要再次換瓣。 機械瓣的特點是使用時間長，耐磨損，不用擔心瓣膜本身的衰敗老化，但由於機械瓣對血液的破壞作用，因此有形成血栓的傾向，需要術後長期嚴格服用華法林抗凝，需要定期複查抗凝強度調整藥量，以免出現抗凝過度出血或抗凝不足而導致栓塞。所以，瓣膜的選擇應該充分考慮患者年齡，有無合併房顫，經濟條件等等綜合因素。
參考來源
參考文獻
1. 葉任高，陸再英. 內科學,第6版. 北京: 人民衛生出版社. 2004.
2. 陳敏章. 中華內科學. 北京: 人民衛生出版社. 2000.
3. 尉挺. 現代臨床心臟病學. 北京: 人民軍醫出版社. 1992.