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化膿性關節炎

化膿性關節炎原圖連接圖片來源於

化膿性關節炎是一種由化膿性細菌直接感染,並引起關節破壞及功能喪失的關節炎,又稱細菌性關節炎或敗血症性關節炎。任何年齡均可發病,但好發於兒童、老年體弱和慢性關節炎疾患者,男性居多,男女之經約2—3:1。[1]

目錄

簡介

急性化膿性關節炎為化膿性細菌引起的關節急性炎症。血源性者在兒童發生較多,受累的多為單一的肢體大關節,如髖關節,膝關節及肘關節等。如為火器損傷,則根據受傷部位而定,一般膝,肘關節發生率較高。

化膿性關節炎是指關節部位受化膿性細菌引起的感染。常見的病原菌占85%以上是金黃色葡萄球菌。感染途徑多數為血源性傳播、少數為感染直接蔓延。 本病常見於10歲左右兒童。最常發生在髖關節和膝關節。以單發關節為主。髖關節由於部位深的關係、或因全身其他部位感染症狀所掩蓋、而被漏診或延誤診斷,使關節喪失功能常有發生。所以該病治療效果強調早診斷,早治療是確保關節功能不致發生障礙和喪失的關鍵。[2]

病因學

急性化膿性關節炎的致病菌多為葡萄球菌,其次為鏈球菌淋病雙球菌肺炎雙球菌則很少見。細菌侵入關節的途徑可為血源性,外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可為急性發熱的併發症,如麻疹猩紅熱肺炎等,多見於兒童。外傷性引起者,多屬開放性損傷,尤其是傷口沒有獲得適當處理的情況下容易發生。鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎,可直接蔓延至關節。

發病機理

細菌侵入關節後,先有滑膜炎關節滲液,關節有腫脹及疼痛。病情發展後,積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性,最後則為膿性。當關節受累後,病變逐漸侵入軟骨及骨質,最後發生關節僵硬。關節化膿後,可穿破關節囊及皮膚流出,形成竇道,或蔓延至鄰近骨質,引起化膿性骨髓炎。此外,由於關節囊的鬆弛及肌肉痙攣,亦可引起病理性脫臼,關節呈畸形,喪失功能。[3]

臨床表現

化膿性關節炎急性期主要症狀為中毒的表現,患者突有寒戰高熱,全身症狀嚴重,小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎症表現。關節液增加,有波動,這在表淺關節如膝關節更為明顯,有髕骨漂浮征。病人常將膝關節置於半彎曲位,使關節囊鬆弛,以減輕張力。如長期屈曲,必將發生關節屈曲攣縮,關節稍動即有疼痛,有保護性肌肉痙攣。如早期適當治療,全身症狀及局部症狀逐漸消失,如關節面未被破壞,可恢復關節全部或部分功能。診斷主要根據病史,臨床症狀及體徵,在疑有血源性化膿性關節炎病人,應作血液及關節液細菌培養及藥物敏感試驗。X線檢查在早期幫助不大,僅見關節腫脹;稍晚可有骨質脫鈣,因軟骨及骨質破壞而有關節間隙狹窄,晚期可發生關節骨性或纖維強硬及畸形等,有新骨增生現象,但死骨形成較少。急性化膿性關節炎應與急性化膿性骨髓炎、風濕性關節炎結核性關節炎以及類風濕性關節炎相區別。[4]

  1. 90%為單關節炎,成人多累及膝關節,兒童多累及髖關節,其次為踝、肘、腕和肩關節,手足小關節罕見。
  2. 關節紅、、熱、痛,壓痛明顯,活動受限。深部關節如髖關節感染時,局部腫脹、疼痛,但紅熱不明顯。
  3. 多數病人起病急驟,有畏寒、發熱、乏力、納差等全身中毒症狀。
  4. 原發感染病的症狀和全征,如肺炎尿道炎輸卵管炎等。

輔助檢查

  1. x線表現:早期可見關節腫脹、積液,關節間隙增寬。以後關節間隙變窄,軟骨下骨質疏鬆破壞,晚期有增生和硬化。關節間隙消失,發生纖維性或骨性強直,有時尚可見骨骺滑脫或病理性關節脫位。
  2. CT,MRI及超聲檢查,可及早發現關節腔滲液,較之X線照片更為敏感。
  3. 關節穿刺:關節穿刺和關節液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要依據。依病變不同階段,關節液可為漿液性、粘稠混濁或膿性,白細胞計數若超過5000/mm',中性多形核白細胞占90%,即使塗片未找到細菌,或穿刺液培養為陰性,也應高度懷疑化膿性關節炎。若塗片檢杳可發現大量白細胞、膿細胞和細菌即可確診,細菌培養可鑑別菌種以便選擇敏感的抗生素。

鑑別診斷

  1. 類風濕性關節炎:多侵犯四肢小關節,為對稱性多發性關節炎類風濕為因子陽性。
  2. 風濕性關節炎:為遊走性大關節炎,伴有風濕熱的其他表現,如心臟炎皮下結節環形紅斑等,抗O增高,對水楊酸製劑療效好,炎症消退後關節不留畸形。
  3. 結核性關節炎:病程長,反覆發作,滑液呈滲出性為淡黃色,結核菌素度驗呈強陽性,抗結核治療有效。

併發症

本病多發生於膝關節,病人常將膝關節置於半彎曲位,使關節囊鬆弛,以減輕張力。如長期屈曲,必將發生關節屈曲攣縮,關節稍動即有疼痛,有保護性肌肉痙攣。患者還有並發敗血症的危險,嚴重者可掩蓋住病變處,如果病情延誤,後期出現轉移性肺膿腫及中毒性休克。

飲食指導

  1. 減少酸性食物的攝入。正常人的血液呈弱鹼性,PH值為7.35至7.45之間,在這個範圍內,各組織的生理功能得到正常發揮。食物的酸鹼性不是指食物的味道是酸或是甜,而是指食物在體內新陳代謝的最終產物是酸性或是鹼性。 、肉、禽、蛋及動植物油脂屬酸性食物,它們在體內經生物氧化的最終產物是碳酸;某些含硫磷較多的食物,如含蛋氨酸和胱氨酸的蛋白質及磷脂,因在體內會氧化分解成硫酸和磷酸,故也屬酸性食物。鹼性食物有蔬菜、水果、薯類和海藻紫菜海帶海菜等,它們含有豐富的鉀、鈉、鈣、鎂等鹼金屬元素,體內代謝後以離子狀態與血液中的碳酸銨根結合,從而增加血液的鹼性。
  2. 膳食結構要合理,最好以清、淡、素、全為主,如主食以米、面調節占每餐全部飲食總量的1/3,副食蔬菜1/3,水果占1/3的措施才能避免葷食易產酸,加重對局部組織負擔與損害,小兒與老年要根據生理特點與要求,要更細心地從飲食上向偏鹼性食物加以調節。
  3. 在飲食中要做到三低:低脂肪、低糖、低鹽。
  4. 補鈣。因病人本身長期臥床,限制了戶外活動,陽光照射不足,減少了利用光能轉化為身體所需要的鈣,也因飲食差,從食物中攝取鈣質不足,很易造成鈣的缺乏,如病人長期缺鈣得不到糾正,就會使血鈣自穩系統受損,通過各種機制的作用後,以病患部為主出現「鈣搬家」的異常反應,臨床上一般稱為廢用性脫鈣或骨質疏鬆。所以飲食中應增加鈣的攝入,以喝豬骨湯為最佳。豬的脊骨、肋骨內所含的宏量元素與微量元素,是最接近人體生理要求的自然成分,如所含的鈣、磷、鐵、鎂、銅、錳等是構成人體骨骼所必須的重要成分,利用豬骨作湯飲,以補充慢性骨炎給患者所造成的營養缺乏或失衡,臨床實踐證實,它對骨組織的增生性修復或修補性修復最佳,它不會造成某一元素在體內的升高,連鎖到其他元素又相對不足的弊端。比單純為患者補充某一元素或幾種元素優越得多。

辨證治療

治療原則

化膿性關節炎:

  1. 早期大量應用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)。
  2. 全身支持療法:補充營養、輸液、輸血等。
  3. 局部制動和固定。
  4. 關節內注入抗生素療法。
  5. 關節切開引流手術。
  6. 晚期關節功能恢復治療與關節功能畸形矯正手術治療。

用藥原則

  1. 早期以大劑量聯合應用抗菌素二種以上,以靜滴為主;
  2. 可根據膿液藥敏試驗結果選擇二種以上抗菌素;
  3. 關節內注射以青、鏈、慶大酶素為主,劑量適當減少;
  4. 晚期重症者、及並發膿毒敗血症和其他併發症者,除靜滴大劑量抗菌素外,應注意支持療法、電解質平衡、糾正貧血等輔助治療;
  5. 後期及晚期功能畸形者、術前、術中、術後抗感染治療。

疾病治療

一般治療

  1. 補液,糾正水、電解質紊亂,必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。
  2. 抬高患肢與制動,以減小關節面壓力,解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常採用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定於功能位。
  3. 急性炎症消退後2~3周,應鼓勵病人加強功能鍛煉。可配合理療。
  4. 關節引流:可減少關節腔的壓力和破壞,減輕毒血症反應。
  • 關節穿刺引流,用生理鹽水沖洗,每天1次。
  • 關節切開引流術:若關節穿刺不能控制症狀,或關節位置難作穿刺術,應及時基本建設開引流。
  • 關節鏡灌洗術:創傷較手術切開引流小,可最大限度反覆灌洗關節腔。

藥物治療

  1. 使用有效抗生素,根據治療效果及細菌培養和藥物敏感試驗結果高整抗生素。應儘早足量、長期應用對致病菌敏感的抗生素。急性期,需靜脈給藥,感染控制後,改為口服,至少用至體溫下降,症狀消失後2周。
  2. 關節穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素,一般1~2天穿一次,至關節無滲液為止。

手術治療

化膿性關節炎--治療全身治療與急性化膿性骨髓炎同,如為火器傷,應做好初期外科處理,預防關節感染。局部治療包括關節穿刺,患肢固定及手術切開引流等。如為閉合性者,應儘量抽出關節液如為滲出液,或混濁液,即用溫熱鹽水沖洗清亮後,再注入抗菌素,每日進行一次。如為膿汁或傷後感染,應及早切開引流,將滑膜縫於皮膚邊緣,關節腔內不放引流物,傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理,或局部濕敷,儘快控制感染。 患肢應予適當固定或牽引,以減輕疼痛,避免感染擴散,並保持功能位置。防止攣縮畸形,或糾正已有的畸形,一旦急性炎症消退或傷口癒合,即開始關節的自動及輕度的被動活動,以恢復關節的活動度。但亦不可活動過早或過多,以免症狀復發。

  1. 經全身及關節穿刺沖洗治療效果不好,或髖關節化膿性炎症一旦確診,應立即切開引流、沖洗,以免關節破壞,或向周圍擴散造成骨髓炎。
  2. 當關節強直於非功能位或有陳舊性病理性脫位影響功能時,應行矯形術。如截骨、關節融合及關節成形術等。 患者恢復期應該注意的是:
  • 注意休息,適量勞動,勞逸結合。
  • 保持皮膚清潔衛生,防止感染。
  • 遵照醫囑,按時服藥。
  • 定期門診隨訪。
  • 如有紅腫等感染現象應立即就診。

專家提示

該病是關節部位受化膿性細菌感染引起的。起病急,有全身感染中毒症狀、高熱寒戰等,不同於一般老百姓說的「關節炎」風濕關節炎,千萬要引起注意和重視。尤其深部髖關節的感染由於部位深的關係、或因全身其他部位感染症狀所掩蓋、而漏診或延誤診斷、造成關節功能的喪失和障礙。本病早期診斷、早期大劑量抗生素治療等,可使關節功能恢復正常,而不致造成功能上障礙。

視頻

什麼是化膿性關節炎及症狀

參考文獻