慢性腎小球腎炎檢視原始碼討論檢視歷史
慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)簡稱慢性腎炎，是由多種不同病因、不同病理類型組成的一組原發性腎小球疾病。臨床特點為病程長、發展緩慢，症狀可輕可重，多有一個無症狀尿檢異常期，然後出現不同程度的水腫、蛋白尿、鏡下血尿，可伴高血壓和(或)氮質血症，及進行性加重的腎功能損害。[1]
目錄
症狀體徵
本病的臨床表現呈多樣化，早期患者可無明顯症狀，也可僅表現為尿蛋白增加，尿沉渣紅細胞增多，可見管型。有時伴乏力、倦怠、腰酸、食欲不振、水腫時有時無，多為眼瞼水腫和(或)下肢凹陷性水腫，一般無體腔積液。腎小球濾過功能及腎小管濃縮稀釋功能正常或輕度受損。部分患者可突出表現為持續性中等程度以上的高血壓，可出現眼底出血、滲出，甚至視盤水腫。有的患者可表現為大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5g/24h)，甚至呈腎病綜合徵表現。在非特異性病毒和細菌感染後病情可出現急驟惡化，慢性腎炎患者急性發作時，可出現大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，水腫加重，高血壓和腎功能惡化。經適當處理病情可恢復至原有水平，但部分患者因此導致疾病進展，進入尿毒症階段。[2]
慢性腎炎可因病損的性質不同，病程經過有顯著差異。從首次發現尿異常到發展至慢性腎衰，可歷時數年，甚至數十年。高血壓、感染、飲食不當、應用腎毒性藥物及持續蛋白尿等，均能加速慢性腎炎進入慢性腎衰竭。慢性腎炎臨床一般分3種類型：
- 慢性腎炎普通型:為最常見的一型。患者可有無力，疲倦，腰部酸痛，食欲不振。水腫時有時無，一般不甚嚴重。常伴輕度到中度高血壓。面部虛黃、蒼白、眼底動脈變細、有動靜脈交叉壓迫現象。尿檢可見中等度蛋白尿(少於3.0g/d)，尿沉渣有紅細胞和各種管型。肌酐清除率降低；酚紅排出減少，尿濃縮功能減退及血肌酐和尿素氮增高，出現氮質血症。可有不同程度的貧血、血沉增快，血漿白蛋白稍低，膽固醇稍高。此型病程緩慢進展，最終可因腎功能衰竭死亡。
- 慢性腎炎腎病型:為慢性腎炎常見的一型。突出表現為大量蛋白尿(無選擇性蛋白尿)。每天排出尿蛋白尿超過3.5g/dl。高度水腫和血漿白蛋白降低，通常低於3g/dl，高膽固醇血症，超過250mg/dl。尿沉渣檢查，可有紅細胞及各種管型。血壓正常或中等度持續性增高。腎功能正常或進行性損害，血肌酐和血尿素氮升高，肌酐清除率和酚紅排泄均減低。患者可有貧血，血沉明顯加快。此型腎炎經適當治療，病情可以緩解。
- 慢性腎炎高血壓型:除上述一般慢性腎炎共有的表現外，突出表現為持續性中等以上程度的高血壓，而且對一般降壓藥物不甚敏感。常引起嚴重的眼底出血或絮狀滲出，甚至視盤水腫，視力下降。並伴有腎臟損害的表現，尿檢有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明顯異常，此型腎功能惡化較快，預後不良。
上述臨床分型不是絕對的，各型之間有交叉和相互轉變。有的病人兼有類腎病型與高血壓型的表現，可為混合型。
病理病因
本病病因不明。起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染，少數慢性腎炎可能是由急性鏈球菌感染後腎炎演變而來，但大部分慢性腎炎並非由急性腎炎遷延而來，而由其他原發性腎小球疾病直接遷延發展而成，起病即屬慢性腎炎。該病根據其病理類型不同，可分為如下幾種類型：
- 繫膜增殖性腎炎：免疫熒光檢查可分為IgA沉積為主的繫膜增殖性腎炎和非IgA繫膜增殖性腎炎；
- 膜性腎病；
- 局灶節段性腎小球硬化；
- 繫膜毛細血管性腎小球腎炎；
- 增生硬化性腎小球腎炎。
疾病診斷
最重要的鑑別診斷為除外腎小球腎病和系統性疾病繼發的腎臟改變。以下為不同類型慢性腎炎的鑑別診斷。
- 慢性腎炎腎病型與腎小球腎病鑑別:二者共同點為：大量蛋白尿，高度水腫與低蛋白血症。但腎小球腎病患者，無鏡下血尿，一般也無高血壓和腎功能不全，除非可因嚴重水腫而出現暫時性的腎功能減退或高血壓，這二者經利尿消腫後，應很快恢復正常。所以凡有鏡下甚至肉眼血尿，或持久性高血壓及腎功能損害者，一般為腎炎而不能診為腎病。如能對尿蛋白作進一步分析，更有助於診斷。腎小球腎病多呈高度選擇性蛋白尿；慢性腎炎腎病型患者多呈無選擇性蛋白尿。腎病尿中很少出現FDP而慢性腎炎較多見。此外，腎小球腎病患者絕大部分對激素和免疫抑制藥治療敏感，而慢性腎炎腎病型患者對該類藥物反應差。
- 慢性腎炎普通型與慢性腎盂腎炎的鑑別:慢性腎盂腎炎晚期，可有較大量蛋白尿和高血壓，與慢性腎炎很難鑑別。後者多見於女性，常有泌尿系感染病史。多次尿沉渣檢查和尿細菌培養陽性，有助於對活動性感染性慢性腎盂腎炎的診斷。慢性腎盂腎炎患者，腎功能的損害多以腎小管損害為主，可有高氯酸中毒，低磷性腎性骨病，而氮質血症和尿毒症較輕，且進展很慢。靜脈腎盂造影和核素腎圖及腎掃描，如果有二側腎臟損害不對稱的表現，則更有助於慢性腎盂腎炎的診斷。
- 慢性腎炎腎病型或普通性與紅斑狼瘡性腎炎的鑑別:狼瘡腎炎的臨床表現與腎組織學改變均與慢性腎炎相似。而紅斑狼瘡女性好發，且為一系統性疾病，常伴有發燒，皮疹，關節炎等。血細胞下降，免疫球蛋白增加，並有狼瘡細胞和抗核抗體。血清補體水平下降。腎臟組織學檢查可見免疫複合物於腎小球各部位廣泛沉着，複合物中IgG免疫熒光染色呈強陽性，即「滿堂亮」表現。
- 慢性腎炎高血壓型與原發性高血壓繼發腎損害的鑑別:腎炎多發生在青壯年，高血壓繼發腎損害發生較晚。病史非常重要。是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對鑑別診斷起主要作用。在高血壓繼發腎臟損害者，尿蛋白的量常較少，罕見有持續性血尿和紅細胞管型。而腎功能的損害相形之下較嚴重。腎穿刺常有助鑑別。有人發現20%初步診斷為原發性高血壓者，經腎穿刺確診為慢性腎炎。[3]
其他原發性腎小球疾病:
- 隱匿性腎小球腎炎：臨床上輕型慢性腎炎應與隱匿性腎小球腎炎相鑑別，後者主要表現為無症狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。
- 感染後急性腎炎：有前驅感染並以急性發作起病的慢性腎炎需與此病相鑑別。二者的潛伏期不同，血清補體C3的動態變化有助鑑別；此外，疾病的轉歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展，可資區別。
其他
過敏紫癜性腎炎，糖尿病毛細血管間腎小動脈硬化，痛風腎，多發性骨髓瘤腎損害，澱粉樣變累及腎臟等，以上疾病各有其特點，診斷慢性腎炎時應予以除外。
Alport綜合徵
常見於青少年，起病多在10歲之前，患者有眼(球形晶體等)、耳神經性耳聾、腎血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害)異常，但此綜合徵有陽性家族史(多為性連鎖顯性遺傳)。
檢查方法
實驗室檢查：
- 尿常規檢查:常有輕、中度蛋白尿，同時伴有血尿，紅細胞管型，肉眼血尿少見，多為鏡下持續性血尿。
- 血液檢查:早期變化不明顯，腎功不全者可見正色素、正細胞性貧血，血沉明顯加快，血漿白蛋白降低，血膽固醇輕度增高，血清補體C3正常。
腎功能檢查:
- 內生肌酐清除率和酚紅排泄輕度下降，尿濃縮功能減退。
- 血清尿素氮和肌酐早期基本正常，隨病情加重BUN，Scr逐步增高，當其高於正常值時，證明有效腎單位已有60%～70%受損害。對腎功能不全，尤其是尿毒症的診斷更有價值。
其他輔助檢查：
- 腹部X線平片:腎臟明顯縮小，表面不光滑。
- B超:早期雙腎正常或縮小，腎皮質變薄或腎內結構紊亂，B超檢查可幫助排除先天性腎發育不全，多囊腎和尿路梗阻性疾病。
- 腎穿刺活檢:根據其病理類型不同，可見相應的病理改變。
併發症
- 感染:長期蛋白尿導致蛋白質大量丟失、營養不良、免疫功能紊亂易並發各種感染。如呼吸道感染、泌尿道及皮膚感染等，感染作為惡性刺激因素，常誘發慢性腎炎急性發作，使病情進行性加重。儘管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時或不徹底，感染仍是導致慢性腎炎急性發作的主要原因，應予以高度重視。
- 腎性貧血:慢性腎炎晚期出現腎實質損害，可並發血液系統多種異常，如貧血、血小板功能異常、淋巴細胞功能異常和凝血機制障礙等。其中貧血是最為常見的併發症。貧血的主要原因有：
- 紅細胞生成減少；
- 紅細胞破壞增多：腎衰竭時，尿毒症毒素在體內蓄積，紅細胞代謝發生障礙而易於破壞，發生溶血，導致貧血。
- 失血：大約25%的晚期腎衰竭病人可出現明顯的出血，加重貧血。
高血壓:慢性腎炎腎功能不全期，常出現嚴重的心血管併發症，如高血壓、動脈粥樣硬化、心肌病、心包炎以及腎功能不全等，其原因主要是慢性腎炎腎功能不全期(CRF)本身發展過程代謝異常引起的。據統計高血壓發病率達70%～80%，需要腎臟替代治療的病人則幾乎均有高血壓，其中3/4病人用低鹽飲食和透析即能控制高血壓，另外1/4的病人用透析去除體內過剩的鈉和水後，血壓反而升高。此外，CRF病人高血壓有其固有的特徵，表現為夜間生理性血壓下降趨勢喪失，部分可分為單純性收縮期高血壓。
預後
慢性腎炎最終將導致慢性腎衰竭，但其病變進展速度個體差異很大，主要與其病理損害類型及有否併發症(特別是高血壓)、是否重視保護腎臟及治療是否恰當有關。病理類型為繫膜毛細血管性腎炎者，常可迅速發展為嚴重腎衰竭。合併高血壓、感染、血容量不足，使用腎毒性藥物等可加快發展成慢性腎衰竭。一般從首次發現尿異常到發展至慢性腎衰竭，可歷時10～20年以上。為了確定慢性腎炎的腎小球病變的性質，需要作腎活檢，這對於估計預後有好處。[4]
發病機制
由於慢性腎炎不是一個獨立的疾病，其發病機制各不相同，大部分是免疫複合物疾病，可由循環內可溶性免疫複合物沉積於腎小球，或由抗原與抗體在腎小球原位形成免疫複合物，激活補體引起組織損傷。也可不通過免疫複合物，而由沉積於腎小球局部的細菌毒素、代謝產物等通過「旁路系統」激活補體，從而引起一系列的炎症反應而導致腎小球炎症。
此外，非免疫介導的腎臟損害在慢性腎炎的發生和發展中，亦可能起很重要的作用，這種非免疫機理包括下列因素：
- 腎小球病變引起的腎內動脈硬化，腎內動脈硬化可進一步加重腎實質缺血性損害；
- 腎血流動力學代償性改變引起腎小球損害。當部分腎小球受累，健存腎單位的腎小球濾過率代償性增高，這種高灌注、高濾過狀態可使健存腎小球硬化，終至腎功能衰竭；
- 高血壓引起腎小動脈硬化。長期高血壓狀態引起缺血性改變，導致腎小動脈狹窄、閉塞，加速了腎小球硬化，高血壓亦可通過提高腎小球毛細血管靜水壓，引起腎小球高濾過，加速腎小球硬化；
- 腎小球繫膜的超負荷狀態。正常腎小球繫膜細胞具有吞噬、清除免疫複合物功能，但當負荷過重，則可引起繫膜基質及細胞增殖，終至硬化。
總之，慢性腎小球腎炎，病程遷延，病變持續發展，腎小球毛細血管逐級破壞，繫膜基質和纖維組織增生，導致整個腎小球纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮，間質炎症細胞浸潤及纖維化，最終腎組織嚴重破壞形成終末性固縮腎。
用藥治療
本病治療以防止或延緩腎功能進行性損害、改善或緩解臨床症狀及防治嚴重併發症為主，而不是以消除蛋白尿、血尿為目的。一般採取綜合治療措施，強調休息，避免劇烈運動，限制飲食，預防感染。
- 限制高蛋白飲食:對腎功能不全病人應及早採用低蛋白飲食。低蛋白飲食可減輕尿蛋白排泄量，從而減輕腎小球的高濾過及腎小管高代謝狀態，並減少近曲小管氨的生成，從而減輕氨通過旁路途徑激活補體而造成腎小管間質炎症損傷，延緩腎衰進展。蛋白質攝入量限制在0.6～0.8g/(kg·d)，一般提供優質蛋白如蛋、奶、瘦肉等，並加用必需氨基酸療法，腎靈提供α-酮酸；補充腎必氨提供體內必需氨基酸。同時適當增加碳水化合物，以達到機體基本需要，防止負氮平衡。對僅有大量蛋白尿，而腎功能正常者，蛋白質攝入量可適當放寬至0.8～1.0g/(kg·d)。在低蛋白飲食同時，應注意限制磷的攝入，補充鈣劑注意糾正高磷低鈣狀態，減輕繼發性甲狀腺功能亢進。另外，應給予低嘌呤飲食，以減少尿酸的生成和排泄，減輕高尿酸血症。
- 控制高血壓:慢性腎炎進展過程中，健存腎單位處於代償性高血流動力學狀態，全身性高血壓可進一步加重病變，導致腎小球進行性損傷。積極地控制高血壓可防止腎功能損傷加重。對明顯水鈉瀦留者，利尿藥可作首選。若腎功能好可加噻嗪類藥物；對於腎功能差者(GFR＜25ml/min)，應改用襻利尿藥，注意預防電解質紊亂，以防加重高脂血症及高凝狀態。臨床常用的降壓藥物有：
- 血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)：ACEI具有較好的腎保護作用，該藥在降低全身性高血壓的同時，還可降低腎小球內壓，減輕腎小球高血流動力學，降低尿蛋白，減輕腎小球硬化，從而延緩腎衰進展，臨床常用ACEI有：
- 卡托普利(巰甲丙脯酸，開博通)：一般劑量每次25～50mg，3次/d，飯前服用，每天最大劑量不超過450mg。兒童開始每天1mg/kg,最大劑量6mg/kg，分3次口服。
- 依那普利(苯脂丙脯酸)：該藥為不含疏基的ACEI，其用藥劑量小，作用強，作用時間長，副作用小。常用劑量為5～10mg，1次/d。
- 貝那普利(洛丁新)：10mg,1次/d。
- 培哚普利(雅士達)：4mg，1次/d；
- 西拉普利(抑平舒)：2.5mg,1次/d。應用中應注意副作用，如高血鉀、貧血、皮疹、瘙癢、乾咳、味覺減退，少數患者有粒細胞減少，部分學者報道ACEI可引起間質性腎炎，一過性血肌酐增高。此類藥物應慎用，特別是有腎功能不全者如Scr＞2～4mg/dl(188～376μmol/L),應禁用。
- 鈣拮抗藥：治療高血壓和延緩腎功能惡化有較為肯定的療效，ACEI和鈣拮抗藥這兩類藥物現已作為一線降壓藥物。鈣拮抗藥具有抑制Ca2 內流作用，能直接鬆弛血管平滑肌，擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力，從而使全身血壓下降,此外，鈣離子拮抗藥還能減少氧消耗和抗血小板聚集，以達到減輕腎臟損傷及穩定腎功能作用。常選用長效鈣拮抗藥：
- 氨氯地平(絡活喜)5～10mg,1～2次/d；
- 硝苯地平(拜心通)30～60mg,1次/d；
- 尼卡地平(佩爾地平)40mg,1～2次/d；
- 尼群地平(nitrendipine)20mg,1～2次/d。但應注意二氫吡啶類，如硝苯地平(心痛定)使用過程中可能出現的不良反應，有人認為此類藥物可加重腎小球高濾過狀態，增加心血管危險性因素等。
β-受體阻滯藥：對腎素依賴性高血壓有較好的療效。可降低腎素作用，該藥降低心排血量而不影響腎血流量和腎小球濾過率。應注意某些β-受體阻滯藥.
飲食保健
慢性腎炎的食療方
- 鯽魚1條，約重250克，剖腹去內臟洗淨，裝入大蒜末10克，外包乾淨白紙，用水濕透，放入谷糠內燒熟。魚蒜全食，有條件者每日1條。適用於慢性腎炎及營養不良性水腫。
- 糯米、芡實各30克，白果10枚(去殼)，煮粥。每日服1次，10日為一療程。此粥具有健脾補腎、固澀斂精之效。
- 豬腎1個，黨參、黃芪、芡實各20克。將豬腎剖開，去筋膜洗淨，與藥共煮湯食用。此方適用於慢性腎炎恢復期及脾腎氣虛.
預防護理
本病一旦明確診斷，應積極進行治療和預防，防止腎功能進行性惡化，儘量避免和延緩患者進入必須接受腎臟替代治療的階段。
- 避免感染、勞累等加重病情的因素。
- 嚴格控制飲食，保證充足營養。
- 積極控制和治療併發症。
- 慎用或免用腎毒性和易誘發腎損傷的藥物。
- 使用中醫藥治療，根據患者病情，辨證論治，立法方藥，用傳統的中醫療法改善和延緩腎衰竭的進展。
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