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高原性肺水腫

高原肺水腫(high altitude pulmonary edema)是高原地區特發病,發病率為3%~5%。在急性高原反應的基礎上,當海拔達到40000m以上則發病,但也可在2500m快速登山者中發病。潛伏期短則3~48小時,長者3~10天,以發病急,病情進展迅速為其特點,症狀如頭痛、胸悶、咳嗽、呼吸困難、不能平臥等。嚴重者可有少尿、咳血性泡沫痰、甚至神志不清。 [1]

目錄

病因

高原性缺氧引起肺動脈壓升高,單純性缺氧,肺泡氧分壓降到7.98kPa(60mmHg)以下,也引起肺動脈壓升高。但是肺動脈壓升高是如何引起肺水腫的,現在還不清楚。有人推測肺動脈收縮是區域性的,高山缺氧時可能引起一部分肺動脈收縮,另一些小動脈尚未收縮,則肺的血流大量進入肺動脈尚未收縮的區域,因此這些局部的微循環中血量增多,流體靜壓增加,液體向血管周圍間隙轉移增多,當組織間液生成增多超過淋巴液回流量,則引起肺水腫。所以高原肺水腫在X線下看到的往往呈片塊狀分布。肺微循環有旁路,從小動脈發出分枝直接進入毛細血管靜脈端,稱為前終末微動脈(preterminalarteriole),正常是閉合的。當肺微動脈收縮時,則此旁路開放,血液從小動脈直接進入毛細血管靜脈端,血量增加,壓力增高,液體滲出增多。由於這些血液沒有進行氣體交換,故動脈血氧分壓急劇下降。高山缺氧還引起外周靜脈收縮,回心血量增加,肺血量增加。在海平地區前臂肢體容積測定溢出水量平均為4.4毫升;登山到3596米時,第三下降到3.4毫升,表明有靜脈收縮。而高原肺水腫病人降到2.5毫升。周圍靜脈收縮,中心血量增多,可能是促進肺水腫發生的一個因素。此外,缺氧可使肺毛細血管通透性升高,也是引起肺水腫的重要因素。[2]

臨床表現

1.症狀:患者一般在到達高原24~72h內發病。常在急性高山病症狀的基礎上進一步出現極度疲乏,嚴重頭痛,胸悶,心悸,噁心嘔吐,呼吸困難和頻繁乾咳,夜間加重難以入睡。口唇及指甲床發紺。心率加快,呼吸快而淺,呼吸頻率可達40次/min。有些病人發冷低熱,面色蒼白,皮膚濕冷。隨着病情的發展,呼吸困難加劇,少數病人不能平臥,呈端坐呼吸。咳泡沫痰,初為白色或淡黃色,後即變為粉紅色,量多者可從口腔和鼻孔湧出。神經系統症狀為神志模糊,幻覺,感覺遲鈍,嚴重者出現昏迷。

2.體徵:最重要的體徵為肺部聽到捻發音和濕囉音,嚴重者僅用耳朵貼於胸壁也可聽到氣過聲。囉音以雙肺底部最多見,但也可只出現在單側。肺動脈瓣區第二音亢進,部分病人心前區可聽到Ⅱ~Ⅲ級收縮期雜音。右心衰竭時,頸靜脈怒張,水腫,肝大並有壓痛。眼底檢查可見視網膜靜脈曲張,動脈痙攣,視盤充血,散在性點狀或火焰狀出血斑。

3.併發症:病程中可合併肺部感染,休克、心力衰竭、昏迷、肺栓塞等。[3]

檢查

1.實驗室檢查:可根據病情作血、尿常規,血電解質及血氣分析,肝、腎功能,心電圖及其他檢查。

2.肺部X線:表現比臨床體徵出現早,診斷價值較大。肺野透光度減弱並有散在性片狀或絮狀模糊陰影,近肺門處更顯著可形成蝶翼狀;可呈局限性或兩側肺野不對稱;重者絮影濃度高、範圍廣、融合成棉團狀。

3.心電圖:有心肌缺血及右室擴大圖像。[4]

診斷

該疾病易與肺炎或肺部感染混淆。一般肺炎常有高燒,中毒症狀明顯,白細胞數增高,有黃色或鐵鏽色痰;而高原肺水腫,發紺明顯,體溫不高或低熱,白細胞增高不顯著,有典型白色或粉紅色泡沫痰,X線典型肺部陰影等可資鑑別。還應與支氣管哮喘及其他原因引起的肺水腫鑑別。如各種器質性心臟病引起的心源性肺水腫,肺部感染引起的肺水腫,以及其他物理、化學因子引起的滲透性肺水腫等。[5]

治療

1.強調早發現、早診斷,採取就地救治的原則。應絕對臥床休息,取斜坡臥位。

2.吸氧是治療和搶救中的主要措施。病情嚴重者應高濃度(6~8L/min)加壓給氧。有條件時用高壓氧艙治療。

3.降低肺動脈壓是治療的重要環節。可用氨茶鹼0.25,加入葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注,4~6h後可重複。或用酚妥拉明3~5mg,加入葡萄糖液20mi中緩慢靜脈推注,1~2/d,也可用10~20mg,加入5%葡萄糖液250~500ml中靜脈滴注。

4.減少肺血容量可用脫水劑或利尿劑,如20%甘露醇250ml靜脈滴注,或呋塞米(速尿)20mg靜脈推注1~2/d。

5.降低肺毛細血管通透性可用糖皮質激素,如氫化可的松200~300mg加入葡萄糖液250~500ml中靜脈滴注,1/d。或地塞米松10mg靜脈推注、靜脈滴注或肌內注射。也可大劑量應用維生素C(3~5g)靜脈滴注。

6.嗎啡可用於端坐呼吸、煩躁不安,咳大量粉紅色或血色泡沫痰之危重患者。5~10mg肌內或皮下注射,必要時3~5mg用生理鹽水10ml稀釋後緩慢(5min以上)靜脈推注。但不宜用於呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有噁心嘔吐等反應不能耐受嗎啡,或伴有支氣管痙攣者,可用哌替啶50~100mg肌內注射。

7.為預防和控制呼吸道感染,宜同時應用有效抗生素治療。

8.其他措施如去泡劑(乙醇或二甲硅油)的應用,654-2肌內注射,或硝苯地平或硝酸異山梨酯(消心痛)含服,硝酸異山梨酯(消心痛)氣霧等。

9.合併心力衰竭休克、昏迷者應給予相應處理。

10.鑑於長途轉送對治療不利,必須下轉時應掌握以下原則:①當地不具備醫療條件且救援短期難以到達;②路途短,運送條件好,1~2h可到達;③就地搶救後病情穩定,有醫護人員護送;轉送途中不應中斷治療。 [6]

預後

發現症狀及早處理和治療,一般預後良好。延誤診斷和治療者可致死。

預防

1.進入高原前多了解高原的氣候特點,了解有關高原病的知識消除對高原環境的恐懼心理。

2.進入高原之前,必須作嚴格的健康檢查。

3.注意保暖,防止受寒。

4.初到高原一周內,要注意休息,逐步增加活動量,減少和避免劇烈運動,避免過度疲勞。

5.患過高原肺水腫的人容易再次發病。

6.藥物預防:高原寧、紅景天膠囊。[7]

視頻

高原肺水腫的戶外急救[8]

參考文獻