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肝肿大 肝大可由许多疾病引起,是临床上一个重要体征。肝肿大可通过触诊、叩诊及放射线检查确诊。在肝脏体检时,应结合病史、肝下缘位置、形态、质地、随呼吸移动情况,有无压痛以及辅助检查,确定是否有肝肿大存在。

症状起因

(一)感染性肝大

1、病毒性感染:甲型乙型丙型丁型戊型病毒性肝炎,传染性单核细胞增多症,黄热病风疹巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹病毒,麻疹病毒等感染。

2、衣原体性感染:如鹦鹉热等。

3、立克次性感染:斑疹伤寒Q热等。

4、细菌性感染:急性梗阻性化脓性胆管炎慢性胆管炎原发性硬化性胆管炎细菌性肝脓肿肝结核

5、螺旋体性感染:钩端螺旋体病回归热肝梅毒莱姆病等。

6、真菌性感染:放线菌病芽生菌病球孢子菌病隐球菌病组织浆菌病念珠菌病曲菌病毛霉菌病等。

7、原虫性感染:阿米巴性肝脓肿黑热病疟疾弓形虫病锥虫病梨形鞭毛虫病等。

8、蠕虫性感染:血吸虫病华支睾吸虫病胆道蛔虫病蛔虫性肝脓肿棘球蚴病后睾吸虫病肝片形吸虫病弓首蛔蚴病毛细线虫病粪圆线虫病肺吸虫病等。

(二)非感染性肝大

1、中毒性:可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、对乙酰氨基酚、丙戊酸钠、重金属、磷、砷、异硫氰基化合物、三硝基甲苯、单胺氧化酶抑制剂、对氨基水杨酸盐、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、双环己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化钍、聚氯乙烯、黄曲霉素、毒蕈、异烟肼、辛可芬、保泰松、利福平、四环素、双醋酚酊、氯丙嗪、口服避孕药、酮康唑、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、磺胺药、硫脲类、苯乙双胍等引起。

2、淤血性:充血性心力衰竭三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病缩窄性心包炎心包填塞肝静脉阻塞等。

3、胆汁淤滞性:肝内胆汁淤积肝外胆汁淤积胆总管结石胆管癌胰头癌壶腹癌等。

4、代谢障碍性:脂肪肝Relye综合征妊娠期急性脂肪肝肝淀粉样变性肝豆状核变性血色病卟啉病肝糖原过多症类脂组织细胞增多症家族性脾性贫血胆固醇酯贮积病黏多糖沉着症半乳糖血症遗传性果糖不耐症囊性纤维化α1抗胰蛋白酶缺乏症酪氨酸代谢紊乱症等。

5、肝硬化:门脉性、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、继发性胆汁性、心源性肝硬化等。

6、肿瘤和囊肿:原发性肝癌继发性肝癌肝母细胞瘤类癌肝混合瘤肝腺瘤囊腺瘤肝血管肉瘤肝血管内皮瘤肝海绵状血管瘤成人肝脏多囊病非寄生虫性肝囊肿等。

7、其他:如肉芽肿性肝病结节病自身免疫性肝炎肝血肿、各种血液病、多发性骨髓瘤骨髓纤维化艾滋病等。

常见疾病

病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、黄热病、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、麻疹病毒、衣原体性感染、斑疹伤寒、Q热、急性梗阻性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、细菌性肝脓肿、肝结核、钩端螺旋体病、回归热、肝梅毒、莱姆病、放线菌病、球孢子菌病、隐球菌病、组织浆菌病、念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病、阿米巴性肝脓肿、黑热病、疟疾、弓形虫病、锥虫病、梨形鞭毛虫病、血吸虫病、华支睾吸虫病、胆道蛔虫病、蛔虫性肝脓肿、棘球蚴病、后睾吸虫病、肝片形吸虫病、弓首蛔蚴病、毛细线虫病、肺吸虫病、充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞、肝静脉阻塞等、肝内胆汁淤积、肝外胆汁淤积、胆总管结石、胆管癌、胰头癌、壶腹癌、脂肪肝、Relye综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、类脂组织细胞增多症、家族性脾性贫血、胆固醇酯贮积病、神经节苷脂病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、囊性纤维化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代谢紊乱症、肝硬化、原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞瘤、类癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管内皮瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病、非寄生虫性肝囊肿、如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、各种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。

诊断

(一)病史

病史往往能提供肝疾病的诊断线索,尤其是有关传染病与寄生虫病的流行病学史,伴有发热,多提示肝炎、肝脓肿、血液病及结缔组织病。

(二)了解临床表现证据:症状及体格检查。

(三)实验室检查,

1、肝功能试验

(1)蛋白质代谢功能;

(2)胆红素代谢检查;

(3)血清酶。

2、生化、血清抗体、血清酶学、肿瘤标记物等。

3、粪便检查,可找到虫卵或滋养体。

(四)辅助检查

1、超声检查:B超对脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤与肝囊肿诊断正确率高。

2、CT:可观察肝脏形态、大小、密度及有无肝、门静脉扩张,有助于肝硬化与门脉高压症的诊断。CT对肝囊肿,肝脓肿与脂肪肝有确诊价值。CT增强有助于肝癌与肝血管瘤的鉴别。

3、MRI:对于诊断肝、胆、胰腺等器官疾病的效果逊于CT。

4、肝血管造影:脾门静脉造影可了解门静脉系统梗阻情况和测定门静脉压力,肝动脉造影对肝脏肿瘤手术切除的可能性和切除范围的估计有帮助。

5、十二指肠引流:对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助。

6、腹腔镜检查:有助于肝硬化、肝癌、肝结核、肝血吸虫病等的诊断。

7、肝穿刺活组织检查:适应证是原因未明的肝肿大。

鉴别诊断

(一)感染性肝肿大的鉴别诊断

1、病毒性肝炎

患者有乏力,纳差,肝区痛,体检肝大与触痛,皮肤戮膜可有黄染,肝功能受损,病原学检测呈阳性。

2、细菌性感染

(1)急性梗阻性化脓性胆管炎:常发生于胆管结石、胆道蛔虫病胆管癌梗阻等基础上,可有右上腹痛、高热、黄疸、中枢神经中毒症状,休克等表现,B超、CT等有助于定位诊断。

(2)细菌性肝脓肿:以寒战、高热、右上腹痛,肝肿大与压痛为主要症状,B超对肝脓肿的部位、数量、大小有明确的提示。与阿米巴肝脓肿的鉴别,后者病人有肠阿米巴病腹泻病史,起病慢,常无高热与明显白细胞增多,肝肿大较明显,脓液呈巧克力样,可找到溶组织阿米巴滋养体,抗阿米巴治疗有效。

(3)肝结核:病人有原因未明的肝肿大,尤其是青壮年人,合并发热,食欲不振、乏力、消瘦、盗汗等结核中毒症状,尤其伴有体内其他脏器的结核症状。结核菌试验呈阳性,腹腔镜直视下作粟粒结节活检。可作抗结核诊断治疗。

3、寄生虫感染

(1)阿米巴肝病:早期表现是阿米巴肝炎。其特点是徐渐起病而无寒战,一般为中等度弛张热,肝轻度至中度肿大并有压痛,血象常升高,黄疸少见,如已排除其他原因的感染性肝肿大,应进行灭滴灵诊断性治疗。如已形成肝脓肿,应在B超定位下行诊断性与治疗性穿刺。阿米巴肝脓肿的特征性表现是脓液呈棕褐色,镜检可发现溶组织阿米巴滋养体。

(2)血吸虫病:有血吸虫病尾幼接触史,大多数患者有肝脾肿大,肝功能改变主要表现为间质反应,而肝实质损害较轻,直肠镜活检血吸虫卵阳性率较高,血吸虫抗原皮内试验与超声检查也有辅助诊断意义。

(3)肝包虫:多见于牧区,最多发生于肝脏。肝肿大为肝包虫病必有的体征。主要诊断依据:病人有与犬密切接触史,肝肿大而肝脏病症状不明显;皮内抗原试验呈阳性;血清补体结合试验呈阳性。

(二)中毒性肝肿大的鉴别诊断

1、有明确的服药、中毒史,而无病毒性肝炎的流行病学史。

2、临床表现轻,且停药后或脱离毒物后症状与体征恢复快。

3、肝功能主要表现为谷丙转氨酶活性升高,且多在服药后的第1个月内发生。

4、肝功能异常恢复后。

(三)淤血性肝肿大的鉴别诊断

淤血性肝肿大是右心衰竭或心包炎的重要体征。病人常有右上腹胀满感,疼痛;右心衰引起肝肿大常有原发心脏病的症状与体征,心衰纠正后,肝肿大往往是显著回缩。心包炎有大量心包积液时,心浊音界向两侧扩大,随体位改变,心音遥远,奇脉等体征,X线与心脏B超可明确诊断。

(四)胆汁淤积性肝肿大的鉴别诊断

1、肝内淤胆

(1)胆汁淤积型病毒性肝炎

起病急,黄疸逐渐加深,病人感觉皮肤疹痒,患者血生化检查符合阻塞性黄疸,肝炎病毒标记物呈阳性,肝活检示肝内有淤胆,毛细胆管胆栓形成。

(2)药物性黄疸

黄疸的发生与药物剂量无关,通常于用药后1-4周内出现,伴有发热、皮疹与嗜酸细胞增多,黄疸持续数周到数月不等,再度用药后黄疸很快再发。

(3)原发性胆汁性肝硬化

发病与免疫机制有关,大多为中年女性,皮肤疹痒,伴或不伴黄疸,肝肿大,血清AMA阳性,IgM增高,肝活检可确诊。

(4)肝内阻塞性黄疸

原发性硬化性胆管炎,主要诊断依据:间歇性或持续性黄疸;无胆道手术史及胆道结石; ERCP或DTC显示胆总管或肝胆系有明显狭窄;病理活检证实为胆管薪膜下纤维化。肝内胆管结石:多由细菌,寄生虫以及胆道狭窄引起,主要表现为右上腹痛、黄疸,B超、CT可明确诊断。

2、肝外阻塞性黄疸

(1)急性梗阻性化脓性胆管炎常发生于胆管结石,胆道蛔虫病等基础上,病人常有畏寒、发热、右上腹痛、黄疸、休克等,B超、CT有助于定位诊断。

(2)胰头癌患者有厌食,慢性进行性黄疸,肝肿大与胆囊肿大。实验室检查血清淀粉酶与脂酶增加,血糖升高,B超、CT及超声胃镜诊断价值大。

(3)壶腹周围癌

可有进行性消瘦、深度黄疸、肝肿大与胆囊胀大等症状与体征,十二指肠镜能直接观察到壶腹部周围的病变,并作活组织检查。

(五)代谢性肝肿大的鉴别诊断

1、脂肪肝

在长期营养不良,慢性感染或中毒时,肝内脂肪超过5%,称为脂肪肝,诊断依据:(1)长期大量饮酒,慢性肝炎休养期内体重明显增加,或长期营养不良;(2)血脂升高,轻至中度谷丙转氨酶升高;(3)确诊须肝穿刺活检或CT、B超。

2、肝豆状核变性

此病发病与铜代谢异常有关,病人多以神经症状为主,少部分以肝病为主要症状。血检查血清铜蓝蛋白浓度和血清铜氧化酶降低,尿铜及尿中氨基酸排量增加是确诊肝豆状核变性最有用的指标。

3、肝淀粉样变性

患者有质硬,无压痛,表面光滑而边缘钝的肝肿大,同时伴有慢性化脓性感染、结核病等疾病,刚果红试验与肝活检有助确诊。

(六)肿瘤性肝肿大的鉴别诊断

1、原发性肝癌,有慢性肝病史,进行性消瘦,肝肿大而硬,呈结节状,或兼有右季肋部疼痛,肿瘤标记物及CT等有助于诊断。

2、肝海绵状血管瘤,起病慢,病程长,体积小者无症状。部分血管瘤逐渐增大,形成右上腹包块,此瘤可引起自发性出血,肝功能大致正常,同位素,彩色B超和CT可明确诊断。

(七)血液病性肝肿大的鉴别诊断

白血病:有贫血、感染、出血、器官和组织浸润的表现,如肝脏和淋巴结肿大,骨骼和关节等病变,外周血象,骨髓象、免疫学检查,染色体和基因改变明确诊断。

(八)结缔组织病性肝肿大

类狼疮性肝炎:病人几乎全为女性,临床表现与系统性红斑狼疮相符。但有肝脾肿大与明显肝功能损害,目前认为本病是系统性红斑狼疮的特别类型。

检查

血尿便常规肝功能试验、生化、血清酶测定、肝脏肿瘤标记物、X线透视、腹部超声、CT、MRI 、放射性核素扫描、腹腔镜、肝血管造影、十二指肠引流、肝穿刺活检等。

治疗

(一)病因治疗

1、感染性肝肿大

病毒感染引起肝肿大时,抗病毒治疗最为重要;细菌感染可根据感染部位、血培养结果选用敏感抗生素;结核和寄生虫引起肝肿大,分别予抗结核和抗寄生虫药物。

2、中毒性肝肿大,治疗关键在于停用损肝药物。

3、淤血性肝肿大,纠正右心衰及解除心包积液可使肿大的肝脏缩小。

4、淤胆性肝肿大,当淤胆原因为肝内胆汁淤积引起,可酌情使用激素。肝外梗阻引起胆汁淤积,必须解除引起梗阻的结石,蛔虫和肿瘤等病因。

5、代谢性肝肿大,脂肪肝引起肝肿大,可予降血脂,避免饮酒。肝豆状核变性和肝淀粉样变性晚期患者可采用肝移植。

6、肿瘤性肝肿大,对于原发性肝癌,可采用手术或介入治疗。

7、血液病及结缔组织病性肝肿大,主要治疗原发病,随原发病好转,肝肿大可恢复。

(二)对症治疗,肝肿大伴有肝损害时,可使用护肝治疗。

临床表现

(一)病变范围

1、弥漫性肿大:由于普遍性肝脏病变所致,见于各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、肝淤血、肝硬化、肝细胞癌、转移癌、胆管细胞癌。

2、局限性肿大:由于肝内占位性病变所致,见于肝脓肿肝囊肿肝肿瘤肝包虫等。

(二)肝的硬度

正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软。肝脏中等硬见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝、疟疾等。肝脏质地坚硬,见于肝硬化、晚期血吸虫病、淤血性肝硬化、恶性肿瘤、白血病肝淀粉样变性梅毒肝等。

(三)肝的边缘和表面

慢性肝炎、淤血肝的边缘较钝,表面尚平滑,肝硬化的边缘锐利,表面呈结节状。

(四)压痛

急性肝炎、急性肝淤血、急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛明显,细菌性或阿米巴肝脓肿时压痛更为剧烈,主要为局限性压痛,肝癌常无明显的压痛,慢性肝炎时压痛较轻,肝硬化、脂肪肝、肝淀粉样变性与梅毒肝一般无压痛。

(五)黄疸,病毒性肝炎、胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。

(六)消瘦 ,肝癌、肝硬化可伴明显消瘦。

(七)腹水 ,肝癌、肝硬化、急性、亚急性重型肝炎、循环障碍等可见。

(八)蜘蛛痣肝掌 ,见于慢性肝实质性病变。

(九)紫癜、牙龈出血等出、凝血功能异常见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸、血液病、钩端螺旋体病等。

注意事项

1、让患者进行肝酶、碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白及球蛋白的检测以明确肝脏功能,可行X线片、肝脏平扫、腹腔动脉X线片、电脑断层扫描及超声以明确肝肿大的程度。

2、为了使肝细胞得到保护,不受进一步损害并进行肝细胞的再生,应教育患者卧床休息、远离压力并给予充足的营养支持。每日监测并限制蛋白的摄入量,因为蛋白代谢的副产物氨,是肝性脑病的主要诱因。对于有肝毒性或通过肝脏代谢的药物应尽量少服用或不服用。

3、儿童中确诊肝肿大的方式与成人相同。儿童肝肿大的病因有Reye综合征、胆道闭锁及其他少见疾病,如Wilson病、Gaucher病、Niemann-Pick病及控制不良的I型糖尿病。

日常护理

1、病情观察:生命体征、意识、营养、皮肤与黏膜、尿量与颜色、呼吸情况、腹部体征等。

2、用药指导:遵医嘱用药,观察用药反应。

3、饮食指导:易消化、高维生素饮食。

4、运动与休息:生活规律,避免劳累。

5、皮肤护理:出现黄疸皮肤瘙痒者禁用手抓,学习皮肤护理常识。

6、疾病指导:指导患者及家属掌握疾病的知识及自我护理方法,了解药物不良反应等。

参考资料

[1]